Hôpitaux cherchent argent frais

“Il va falloir être intelligent !” prévient Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF). L’hôpital public se trouve face à une crise de financement sans précédent, “conjonction de facteurs structurels et conjoncturels”, observe Julien Samson, directeur général adjoint des Hospices civils de Lyon. La conjoncture, c’est, bien entendu, la crise financière qui a fragilisé le secteur bancaire et réduit sa capacité de financement. Mais c’est aussi le démantèlement de Dexia, banque historique des collectivités locales et des hôpitaux, qui n’accorde plus de nouveaux prêts depuis le 1^er janvier.

Ces éléments conjoncturels s’ajoutent à un facteur structurel : les nouvelles normes prudentielles dites Bâle III qui obligent les banques à renforcer leurs fonds propres, pénalisant de facto les emprunteurs publics. Les banques doivent en effet adosser les financements longs à des ressources stables, telles que les dépôts bancaires. Or les hôpitaux et les collectivités territoriales ne peuvent déposer leurs fonds qu’au Trésor. Résultat : les banques préfèrent se recentrer sur le crédit aux entreprises et aux particuliers.

Bien que les hôpitaux aient tendance à réduire la voilure, avec des investissements en recul de 4,5 % en 2010, leurs besoins de financement restent considérables : de l’ordre de 2,5 à 3,5 milliards d’euros par an, si l’on considère que les 6,5 milliards d’euros d’investissements sont autofinancés à hauteur de 3,9 milliards. À ce besoin de financement à long terme s’ajoute l’éternel problème de trésorerie des établissements publics de santé : le décalage d’au moins un mois entre les dépenses (salaires et fournisseurs) et les recettes (le remboursement des actes par l’assurance maladie). “Ce besoin en fonds de roulement (BFR) s’est creusé avec le gel des dotations versées par l’État au titre des missions d’intérêt général des hôpitaux, comme les urgences ou la recherche, par exemple”, explique Julien Samson.

Banque locale attendue

Bref, la situation est tendue… Pour desserrer l’étau qui enserre aussi bien les collectivités locales que les hôpitaux, les pouvoirs publics ont mis en place, en 2008, une enveloppe d’urgence de 5 milliards d’euros portée par la Caisse des dépôts et consignations. En février, une deuxième enveloppe de 2 milliards de prêts sur fonds d’épargne a été débloquée : 1 milliard directement distribué par la Caisse des dépôts et 1 milliard distribué par les établissements de crédit, qui ont la possibilité de se refinancer auprès du fonds d’épargne.

Problème : dans cet octroi de crédits, “les banques ont tendance à privilégier les collectivités locales au détriment des hôpitaux », regrette Gérard Vincent, délégué général de la FHF. La situation budgétaire (1,5 % de déficit d’exploitation) et financière (24 milliards d’euros de dettes cumulées) des hôpitaux n’a pourtant rien à envier à celle des collectivités territoriales. “Mais les banques restent méfiantes à l’égard d’hôpitaux qui ne bénéficient pas du levier fiscal pour ajuster leurs recettes”, explique Olivier Billot, directeur général d’Analis, société de conseil en gestion de la dette et en analyse budgétaire. Elles leur proposent donc des taux relativement élevés : entre 4,60 et 4,90 % sur quinze ans, alors que les taux du marché tournent autour de 2,5 %. De plus, les banques ont réduit leurs horizons de prêts. “Alors que les plans d’investissement des hôpitaux sont établis sur vingt à vingt-cinq ans, les banques ne prêtent plus qu’à dix ou quinze ans, poursuit Olivier Billot. Il est évidemment plus difficile d’amortir ses investissements sur quinze ans que sur vingt-cinq ans. A fortiori dans une conjoncture aussi tendue.”

Autant dire que les établissements publics de santé attendent la nouvelle banque de financement local avec impatience. Détenue à 65 % par La Banque postale et à 35 % par la Caisse des dépôts, elle devrait être opérationnelle à l’automne. Si tout se passe bien. Et si son offre de crédit pallie le retrait de Dexia, qui finançait bon an, mal an 40 % des investissements hospitaliers…

Pour attirer l’attention des pouvoirs publics sur l’urgence de la situation, la Fédération hospitalière de France a mandaté un groupe de travail dont le rapport sur l’investissement et la gestion du patrimoine a été publié en avril. Il formule différentes propositions pour sortir de cette crise de financement : une dotation en capital pour les gros projets d’investissement et un soutien pour les projets de taille moyenne ; le recours aux fonds européens régionalisés, aux fondations, aux collectes de dons et aux collectivités locales et surtout, le développement d’un “véhicule de syndication obligataire commun” pour permettre aux hôpitaux d’aller chercher de l’argent directement sur les marchés.

Taux inférieur à 4 %

Une vingtaine d’établissements ont déjà tenté l’expérience à deux reprises (lire encadré) en lançant un emprunt obligataire conjoint et non solidaire. Ce qui leur a permis d’emprunter 250 et 167 millions d’euros à des taux inférieurs à 4 %. La formule est séduisante. Elle reste à ce jour réservée aux plus grands établissements, réalisant au moins 200 à 300 millions d’euros de chiffre d’affaires (CHU, CHR et grands centres hospitaliers). “Nous aimerions donner aussi cette possibilité aux petits hôpitaux, explique Gérard Vincent. Nous sommes en train d’y réfléchir.”

L’obligation faite aux emprunteurs de recourir à une agence de notation financière risque toutefois d’écarter de nombreux établissements, dont la situation budgétaire et financière est catastrophique. “Le montant du déficit hospitalier public ne suffit pas à résumer la situation financière du secteur, et encore moins la diversité caractérisant les établissements, dont certains sont dans une situation plus que dégradée”, observe la Cour des comptes dans son rapport de 2010 sur la situation financière des hôpitaux publics.

Autre solution : la mutualisation à grande échelle de la gestion des financements à long terme et, pourquoi pas, de la trésorerie. Au niveau du périmètre d’une Agence régionale de santé (ARS) par exemple. “Ce sera difficile à mettre en œuvre car les hôpitaux restent des entités indépendantes”, commente Gérard Vincent. Il va falloir être intelligent…

Sabine Germain