A-R-S, pour agence régionale de santé, en lieu et place des agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Que l’on ne s’y trompe pas. Derrière ce seul changement de sigle, c’est bien une profonde réorganisation de l’offre de santé sur le territoire qui se profile. L’objectif ? En finir avec l’excessive centralisation du système de santé et mettre un terme à un système de gouvernance "à bout de souffle", selon le député UMP Yves Bur.

Concrètement, le système de santé est aujourd’hui éclaté entre l’État, ses directions déconcentrées, les ARH et les conseils généraux. L’assurance maladie est aussi représentée par une multitude de caisses. Conscient de "la trop faible adaptation des politiques de santé aux spécificités territoriales", Philippe Ritter, préfet honoraire et auteur d’un précédent rapport sur la mise en place des agences régionales de santé, prône "un pilotage unifié du système territorial de santé". L’avantage pour les hôpitaux ? "Clarifier les choses", lâche Jean-Louis Bonnet, directeur de l’ARH de Rhône-Alpes. En lieu et place de leurs multiples interlocuteurs, les hôpitaux n’en n’auront plus qu’un seul, leur ARS.

Effectifs rassemblés
Surtout, les ARS fonctionneront avec des moyens humains qui leur seront propres, et non "dispatchés" entre les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (Drass et Ddass). Ce n’est pas pour autant que les équipes vont gonfler de manière exponentielle, mais au moins, les agents sauront qui est leur chef et les directeurs d’ARH combien d’agents ils ont sous la main. L’ancien système n’était guère satisfaisant, puisque les ARH géraient le travail des agents, lesquels continuaient à relever hiérarchiquement de leur service d’origine. "Or tout le monde sait que lorsque l’on a deux patrons, on travaille pour l’autre", témoigne un directeur d’ARH.

L’intégration des moyens humains dans les ARS devrait leur permettre d’atteindre la taille critique pour mener à bien leurs missions à l’égard des hôpitaux. Depuis le lancement des ARH en 1996, les missions des agences ont en effet considérablement augmenté. Il est loin le temps où celles-ci ne s’occupaient que de faire de la planification des soins à travers quelques hôpitaux de province. "La tendance a été de charger la barque au fil du temps", souligne Jean-Louis Bonnet, directeur de l’ARH de Rhône-Alpes.

Équilibre budgétaire
Désormais, les ARH ont fort à faire avec les schémas régionaux d’organisation des soins (Sros) qui remplacent l’ancienne carte sanitaire. Ces schémas régionaux sont déclinés et pris en compte par les hôpitaux à travers les contrats d’objectifs et de moyens signés avec les ARH. Ces contrats définissent les objectifs de qualité, de quantité de soins, de bon usage des ressources. Avec, en toile de fond, l’objectif de retour à l’équilibre financier des établissements. Ce que l’on qualifie du côté des ARH, dans un doux euphémisme, d’"accompagnement dans l’effort". Pour les hôpitaux, c’est à chaque fois l’heure de vérité. Le directeur de l’agence fixe les objectifs annuels au chef d’établissement, dans un grand souci de cohérence avec ses propres objectifs, reçus du ministère dans sa lettre de mission. Chaque contrat fait l’objet d’une évaluation et est assorti de sanctions financières.

En pratique, la commission exécutive de l’ARH peut prononcer, dans le respect d’une procédure rigoureuse, une pénalité lorsque l’objectif quantifié n’est pas atteint. Ou lorsque le nombre de séjours, d’actes, est supérieur à un maximum fixé dans le contrat. En cas extrême, le directeur de l’ARH peut exercer un pouvoir de substitution. Exemples : si le conseil d’administration n’a pas adopté le budget dans les délais ou si un directeur refuse de mandater une dépense obligatoire, une procédure de mandatement d’office existe. Autre possibilité : l’hôpital peut être placé sous administration provisoire en cas de dérapage de déficits. L’hôpital d’Ajaccio a eu l’honneur d’inaugurer cette procédure – rarissime – en octobre 2008.

Les limites à l’efficience
Malgré la place importante prise par les ARH dans le pilotage des établissements, les outils à leur disposition ne sont pas toujours à la hauteur pour mener à bien l’évaluation des hôpitaux. Coincés entre les grands objectifs et une multitude de petits objectifs précis, les responsables d’ARH y perdent parfois leur latin. Les tableaux de bord de performance font encore défaut, sans compter que l’évaluation reste un concept flou qui a bien du mal à entrer dans les pratiques des gestionnaires. Concernant la performance financière toutefois, "on peut comparer aisément le niveau de dépenses en personnel ou en restauration d’un établissement à l’autre, et analyser si les différences paraissent fondées ou non", mentionne un directeur d’ARH. Mais quid de l’évaluation de la qualité des soins ?

L’évolution du mode de tarification a aussi modifié le rôle des ARH. Jusqu’en 2005, chacune recevait une enveloppe qu’elle redistribuait auprès des hôpitaux de la région, quel que soit leur niveau d’activité de soins. "Avec l’instauration de la T2A1, la marge de manœuvre de l’ARH est plus faible", souligne Jean-Louis Bonnet. Les ARH ne peuvent plus jouer sur les tarifs mais sur les enveloppes, hors T2A. Cela concerne les financements d’activités difficilement identifiables par patient – actions de prévention, dépistage, etc. – ou qui nécessitent une permanence quel que soit le niveau d’activité, Samu notamment. Leur montant ne peut varier en fonction de l’activité réalisée, mais il est fixé contractuellement avec les établissements selon leurs efforts sur la maîtrise des dépenses.

Des ARH hors jeu
Hormis ces limites financières, d’autres, plus structurelles à l’autorité des ARH, sont à relever. Ces dernières doivent en effet composer avec le principe d’autonomie des établissements de santé, qui ont le statut de personne morale de droit public. Vis-à-vis des directeurs, "on fait dans la dentelle", avoue Jean-Louis Bonnet. Faute de disposer encore d’un réseau propre, les ARH ne peuvent mobiliser leurs moyens humains vers ces objectifs de performance des établissements sous tutelle. Cette mission sera facilitée le jour où les directeurs des ARS auront un véritable pouvoir de nomination des directeurs d’hôpitaux.

Plus gênant, les ARH sont parfois mises hors jeu lorsque des contacts directs s’instaurent entre le niveau local et le niveau national, par le biais de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) ou du cabinet du ministre. Il arrive ainsi que des moyens supplémentaires soient alloués par le ministère à des établissements en difficulté sous la pression de l’urgence ou des élus locaux. De telles pratiques pourraient survivre à la réforme…

Xavier Sidaner

1 : La tarification à l’activité (T2A), mise en place dans le cadre du plan Hôpital 2007, est un mode de financement des établissements de santé visant notamment à équilibrer l’allocation des ressources financières et à responsabiliser les acteurs de santé.

Les points forts des ARS

- Une seule entité regroupant les sept organismes actuellement chargés des politiques de santé dans les territoires.
- Une mission claire : définir et mettre en œuvre la politique régionale de santé, dans le respect des objectifs nationaux, afin de répondre aux besoins de santé de la population.
- Un statut d’établissement public, dirigé par un directeur général, nommé en Conseil des ministres, et doté d’un conseil de surveillance.
- Un point d’appui, la conférence régionale de santé, qui participera à la définition de la politique régionale de santé.