Faut-il maintenir les petits hôpitaux, parfois appelés “de proximité” ?

Claude Évin : Là où la réforme fait le plus peur, c’est en matière de services de chirurgie et de maternité. Les petits établissements craignent de perdre les leurs. Mais il faut étudier les problèmes au cas par cas. Il n'est pas nécessairement utile que les services de maternité soient tous organisés de la même manière et offrent la même palette de services. Les maternités peuvent parfaitement – c’est déjà en partie le cas – être graduées en fonction des besoins.

Martin Malvy : L’hôpital de proximité, ça ne veut rien dire ! Il n’y a pas d’hôpital qui ne soit pas de proximité. Il suffit d’observer l'activité des urgences d’un Centre hospitalier universitaire (CHU) pour s’en rendre compte. Je préfère donc parler de petits hôpitaux, dont la plupart sont situés hors des grandes agglomérations et dans les petites villes. Une fois cette mise au point faite, un autre préambule est nécessaire. Avec la réforme de la carte judiciaire, les petites villes ont perdu 220 tribunaux. Beaucoup voient disparaître leurs commissariats. Au total, elles sont aujourd’hui excédées et vivent très mal l’évolution des services publics. Le dossier des hôpitaux s’ajoute à cela. Il est extrêmement sensible.

Un hôpital peut-il fonctionner sans service de chirurgie ?

Claude Évin : La question de la chirurgie doit être étudiée avec minutie. Le premier élément à prendre en compte est que pour avoir un service ouvert 24 heures sur 24, il faut au moins six chirurgiens : trois en orthopédie et trois en viscéral. Or, aujourd’hui, certains petits établissements se prévalent de services chirurgicaux ouverts 24 heures sur 24, alors qu’ils n’en ont pas la capacité. Mais ce n’est pas parce qu’un hôpital ne dispose pas d’un service ouvert 24 heures sur 24 qu’il ne peut pas réaliser de la chirurgie ambulatoire ou programmée. Les cliniques privées le font bien. Tout cela nécessite de repenser l’interaction des différents établissements de santé.

Martin Malvy : Je suis parfaitement d’accord pour dire que la plupart des solutions aux difficultés des hôpitaux résident dans des questions d’organisation. Cela étant, il ne faut pas se raconter d’histoires, des hôpitaux sans maternité ni chirurgie ne sont plus des hôpitaux. Comment maintenir un service d’urgences s’il n’y a plus de services de chirurgie où puissent aller ensuite les patients ? Ce n’est pas sérieux. C'est pour cette raison que je me méfie au plus haut point du discours du gouvernement qui affiche aucune fermeture d’hôpitaux. Si c’est pour les vider des services de maternité, de chirurgie, de gynécologie obstétrique et de leurs urgences, il n’y aura plus de petits hôpitaux…

Claude Évin : Je ne suis pas d’accord. D’une part, même sans service de chirurgie propre ou ouvert 24 heures sur 24, les petits établissements peuvent maintenir des urgences. À condition qu’ils aient un partenariat avec un hôpital plus grand. D'autre part, la chirurgie ne constitue pas l’essentiel de l’activité des hôpitaux. Il est faux de dire qu’il ne reste rien d’un hôpital si l’on en retire les services de chirurgie et de maternité. Il reste la médecine interne, les soins de suite ou la réadaptation…

Les petits établissements sont souvent montrés du doigt comme ne garantissant pas le même niveau de sécurité que les grands. Ne vaut-il pas mieux fermer des services potentiellement dangereux pour les patients ?

Martin Malvy : C’est faux ! Il est trop facile de brandir d’hypothétiques problèmes de sécurité pour justifier la fermeture des services. Il n’a jamais été démontré que les petits établissements présentaient plus de problèmes de sécurité que les autres. En termes de maladies nosocomiales, il y en a moins dans les petits établissements que dans les CHU. Bien sûr, il faut que les petits services agissent en fonction de leur capacité et si les praticiens ne le font pas, c’est une faute.

Claude Évin : Je ne partage pas tout à fait ce diagnostic. La qualité de la prise en charge dans les petites maternités est souvent moindre que dans les grandes. La preuve : les taux de césarienne y sont bien supérieurs. Par ailleurs, certains recrutements sont effectués dans des conditions discutables. À Carhaix, deux des quatre chirurgiens de l'hôpital ont plus de 62 ans. Ailleurs, il y a des services qui continuent de soigner des cancers du sein, alors qu’ils n'en traitent que trois par an. Maintenir des services dans de telles conditions revient à leurrer la population. Celle-ci vote d’ailleurs avec ses pieds. Les taux de fuite de certains petits établissements parlent d’eux-mêmes. Sur le plan de l’équité, cela pose également un problème que les gens les mieux informés sur les établissements soient les mieux soignés.

Les médecins eux-mêmes préfèrent travailler dans des services plus importants où ils peuvent s'appuyer sur leurs pairs…

Claude Évin : Absolument. Les médecins souhaitent travailler dans des équipes consistantes. La féminisation du corps médical implique aussi de trouver de nouveaux modes d’organisation. Les femmes n’acceptent généralement pas les mêmes contraintes de garde que les hommes et sont demandeuses de temps partiel.

Martin Malvy : La question de la démographie médicale est en effet centrale. Elle n’est quasiment pas abordée dans le rapport du sénateur UMP Gérard Larcher. Les carences en chirurgiens, gynécologues, radiologues sont considérables. Du coup, on fait appel à des praticiens étrangers, qui peuvent manquer à leur pays d’origine, ou à des médecins occasionnels, dont les rémunérations plombent souvent les budgets des hôpitaux. En Midi-Pyrénées, il y a vingt-cinq zones sous-médicalisées. Si on vide les petits établissements de leurs services en en faisant des maisons d’accueil aux personnes âgées, cela accentuera les difficultés. Parallèlement, les CHU sont surchargés. Je dis donc : d’accord pour mettre la sécurité au premier rang, mais sans la dissocier de la proximité. La sécurité exige un effectif suffisant de praticiens sur l’ensemble du territoire.

Le rapport Larcher insiste sur la coopération entre établissements et propose de créer des “communautés hospitalières de territoires”. Qu’en pensez-vous ?

Claude Évin : La question est de savoir comment organiser les soins pour garantir le même niveau de soins à toute la population. Je suis d’accord avec les orientations du rapport Larcher. Encore faudra-t-il voir quels outils sont mis en place. Les coopérations entre hôpitaux publics et privés sont aussi souhaitables. Il ne faut pas que chaque établissement s’enferme dans ses difficultés propres, mais au contraire que les échanges soient encouragés. C’est essentiel pour maintenir un service public de qualité. Développer la coopération facilitera en outre le recrutement de médecins dans les petits établissements. Mais, à mes yeux, il est hors de question d’aboutir - sauf dans de petits départements - à une organisation dans laquelle tous les services seraient concentrés dans un seul hôpital. L'ambition est de mettre en réseau des établissements ayant chacun leur spécialité.

Martin Malvy : L’Association des petites villes de France (APVF) a toujours prôné la coopération entre hôpitaux et avec les cliniques privées. Nous ne voulons pas maintenir des services effectuant très peu d’actes par an. Mais encore faut-il savoir quelles sont les modalités concrètes. À l’APVF, nous demandons que les communautés hospitalières épousent les frontières des “bassins de vie”. Le problème est que le rapport Larcher ne tranche absolument pas cette question. Autre incertitude : quels seront les moyens affectés aux hôpitaux ? Dans le contexte actuel, je crains fort que le diktat budgétaire s'impose… Les petits établissements sont pourtant loin d'être les plus "budgétivores". Ils représentent à peine 4 à 5 % du total du budget hospitalier.

Claude Évin : Une fois que l’on s’est mis d’accord sur la coopération entre établissements, il reste en effet tout à faire. Notamment d’identifier les besoins des populations pour définir les services à maintenir ou non. Le rapport Larcher envisage 300 communautés hospitalières de territoires, ce sera peut-être 350 ou 400. Une chose est certaine : pour que la réforme réussisse, il faut réaliser du "cousu main" et s'adapter aux habitudes des populations. Cela étant, les questions budgétaires ne peuvent pas être évacuées. D’autant que toute économie dégagée pourra être redéployée vers des besoins mal couverts aujourd'hui, comme la gériatrie. Il ne s'agit pas d’accueil des personnes âgées, mais de médecine ! La Fédération hospitalière de France (FHF) considère néanmoins que les budgets des hôpitaux augmentent trop lentement en regard des besoins.

Martin Malvy : Le fait que le rapport Larcher fasse l'impasse sur l'aspect budgétaire ne peut que susciter l'inquiétude…