Mal gérés, les hôpitaux ? Peut-être, mais le ministère de la Santé ne leur facilite pas la tâche. C’est un peu ce que répondent les gestionnaires face aux critiques. Avec l’introduction de la tarification à l’activité (T2A) en 2004, le mode de financement des établissements a été de fait considérablement bouleversé. Désormais, les budgets alloués aux hôpitaux ne se calculent plus en fonction de leurs dotations des années précédentes, mais relativement à leur volume d’activité.

Le principe ? Allouer au plus juste les ressources publiques à chaque établissement. “Les ressources sont objectivées par le recueil et les remontées d’informations médico-administratives des établissements au travers d’un système d’information national, le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)”, explique Annie Podeur, la directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. À chaque séjour et maladie correspond un tarif qui alimente les caisses de l’hôpital. En 2009, cette classification a été affinée, passant de 800 à 2 300 tarifs. Les tarifs variant en fonction des diagnostics, des actes techniques, ainsi que des facteurs pouvant augmenter le niveau de prise en charge.

Opacité
Sur le papier, tout est clair. Dans la pratique, la complexité de la réforme et la multiplication des cas particuliers a rendu les choses un peu moins transparentes. D’autant que la T2A n’est pas appliquée pleinement, mais coexiste avec un système de dotation automatique. Quatre ans après le début de ce financement hybride, le bilan est mitigé. Principale critique : le manque de visibilité. Depuis 2004, la grille des tarifs et la réglementation ont évolué très – trop – souvent. Une tendance soulignée par la Cour des comptes dans son rapport sur la Sécurité sociale : “La T2A est devenue un dispositif opaque pour les gestionnaires.” Tellement opaque que les prévisions de recettes liées à la T2A font figure d’exercices périlleux pour les directeurs d’hôpitaux. Exemple : l’un d’eux raconte qu’au moment de rapprocher son établissement avec un autre, il s’était rendu compte que les prévisions en matière de T2A étaient radicalement opposées. “Ce qui n’avait pas empêché l’Agence régionale de l’hospitalisation de valider les deux séries de chiffres !” s’amuse-t-il. Si même le ministère s’y perd…

Plus largement, l’application de la T2A est mal passée dans de nombreux d’hôpitaux. Et a correspondu souvent à une contraction du budget. “Le passage à la T2A à 100 %, je l’ai vécu dans un établissement, ça fait mal”, témoigne un expert. De fait, le système tente d’établir des évolutions d’activité nationales qui se révèlent chaotiques pour les hôpitaux sortant du cadre. “Si l’activité dans certains établissements croît moins vite que le taux retenu nationalement, ils peuvent se trouver en difficulté financière, une grande partie des charges étant fixes”, souligne la Cour des comptes.

Face à ces cas particuliers, le ministère de la Santé a multiplié les petites entorses au règlement. Il a en particulier constitué des enveloppes pour pallier les écarts. Seul problème : ces enveloppes ont parfois été détournées de leur objectif initial et ont contribué à compliquer la tâche des gestionnaires. Ainsi, la dotation annuelle complémentaire, imaginée au départ pour accompagner la mise en place de la T2A, a peu à peu servi à retenir l’augmentation des dépenses. Résultat, quand certaines activités sont passées à 100 % de T2A, les tarifs ont été revus à la baisse, ne bénéficiant plus du “sas” de la dotation annuelle. Un changement qui a bousculé toutes les prévisions de recettes effectuées l’année précédente par les hôpitaux…

Marges de manœuvre
De même, les dotations pour les missions d’intérêt général semblent sortir quelque peu de leur destination d’origine et contribuer d’abord à donner un peu d’air aux hôpitaux et au ministère de la Santé. Les 2 milliards d’euros consacrés à l’aide à la contractualisation dérogent à la logique de la T2A. Ils permettent “la reconstitution de marges de manœuvre à la main des Agences régionales de l’hospitalisation”, relèvent pudiquement les magistrats financiers. Coïncidence : cette enveloppe connaît justement la croissance la plus forte de toutes les enveloppes alimentant le système…

Seul problème, la clé de répartition de cette enveloppe ne répond à aucune règle stricte. Près de la moitié des crédits d’aide à la contractualisation alimente des investissements avec de grands écarts d’une région à l’autre. Le maintien d’une activité déficitaire ne représente en revanche que 2 % de ces crédits, alors que la Cour le considérait comme l’une de ses principales justifications. De plus, sur les 398 millions d’euros des mesures nouvelles d’aide à la contractualisation en 2007, près de la moitié a alimenté un ensemble flou baptisé “aides diverses”, un ensemble qui pèse maintenant 15 % de toute la dotation.

Contradiction
Au total, nombreux sont les gestionnaires qui cherchent à s’extraire de la logique stricto sensu de la T2A, tant du côté des hôpitaux que du ministère de la Santé. Une tendance qui, s’il permet de pallier les défauts du système, ne garantit pas l’équité du financement. Cela “fait obstacle à la transparence et à l’évaluation de l’utilité économique des crédits alloués par les Agences régionales de l’hospitalisation”, note la Cour, avant de souligner que cela montre aussi la volonté de ces dernières d’apporter une aide financière temporaire à certains hôpitaux sans suivre des critères bien définis.

“La fonction de la dotation nationale des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation s’est clairement éloignée de sa vocation primitive, en particulier du fait de la dotation d’aide à la contractualisation, qui a augmenté en moyenne de 41 % par an et qui en représentait plus d’un tiers en 2007”, pointe les sages de la rue Cambon. Une évolution en contradiction flagrante avec l’objectif initial de la T2A, qui visait à gommer les disparités historiques de financement des hôpitaux. Pas facile de mettre les hôpitaux en équation.

Laurent Fargues

La Corse bien servie


Six régions bénéficient de tarifs majorés dans le cadre de la T2A. Peu transparente, la fixation de ces montants est aussi approximative, à en croire nombre d’observateurs. Elle devait d’ailleurs faire l’objet d’un audit de l’Insee, mais, quatre ans après, il n’a toujours pas eu lieu. “L’Île-de-France et la Corse sont particulièrement bien servies”, affirme un haut fonctionnaire. La Cour des comptes enfonce le clou : “La masse financière allouée à ces coefficients géographiques, très significative, revient à faire financer certaines régions par les autres, puisque cette masse a été initialement prélevée de la base conduisant au calcul des tarifs nationaux.” L’exemple de la Corse est cocasse : malgré aucune mission d’enseignement et de recherche, l’île de Beauté récupère près de 89 euros par habitant au titre des missions d’intérêt général, soit plus que la moyenne nationale.