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La fusion d’hôpitaux, un mauvais remède ?

12 août 2012, PAR Xavier Sidaner
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Les bénéfices attendus des fusions entre hôpitaux pour améliorer la qualité des soins et faire des économies ne sont pas systématiquement au rendez-vous, à en croire un rapport de l’Igas. Les experts appellent à fusionner des établissements uniquement quand cela s’avère indispensable.


La performance d’un hôpital n’est pas systématiquement proportionnelle à sa taille. Tel est le principal message du rapport (cliquez ici pour le consulter) sur les fusions des établissements de santé publié par l’inspection générale des Affaires sociales (Igas), qui bat en brèche l’engouement des acteurs de santé, ces dernières années, pour ces fusions d’établissements. L’Igas a ainsi recensé 90 fusions depuis 1995, principalement entre des établissements de taille petite ou moyenne. En quinze ans, ce sont 9 % des hôpitaux qui ont fusionné entre eux, avec un pic à la fin des années 1990, c’est-à-dire au moment de la mise en place des agences de santé.

En dépit de ces chiffres, qui pourraient attester du succès de l’opération, le bilan est plus nuancé, selon l’Igas. Certes, l’augmentation de la taille des structures hospitalières peut apparaître comme “une réponse adaptée pour améliorer leur efficience, leur attractivité ou leurs performances”. L’“effet taille” est bien mis en avant dans le rapport comme facteur d’amélioration des performances, grâce aux économies d’échelle et aux gains de mutualisation qu’il permettrait d’obtenir. Accès à des financements plus importants et capacité à attirer les talents sont également à inscrire dans la colonne “Avantages”.

Pas d’économies d’échelle

Mais poussée plus loin, l’analyse de l’Igas démontre que dans la réalité, même si le lien entre la taille d’un hôpital et la qualité des soins peut exister, il “n’est pas automatique” : “Il est spécifique à chaque acte, varie dans le temps et cesse de s’observer au-dessus d’un certain volume, au demeurant difficile à déterminer”. Et sur le plan financier, “la fusion n’est en général pas l’outil le plus pertinent pour réduire les déficits hospitaliers, qui supposent surtout, pour les établissements concernés, un effort de réorganisation interne pour réduire leurs dépenses”, poursuit l’Igas.

Pis, au-delà d’un certain seuil, les inconvénients semblent l’emporter sur les avantages. L’Igas note le point de rupture à partir d’un nombre de lits compris entre 600 et 900. À compter de ce seuil, les économies d’échelle ne sont plus au rendez-vous et la fusion peut entraîner des “surcoûts” et des “dysfonctionnements”. La performance optimale se situerait plutôt autour de 200-300 lits. Les taux de rentabilité les plus élevés, mis en avant par le rapport, s’observent dans les petits établissements – hôpitaux locaux et petits centres hospitaliers – qui sont également la catégorie où la proportion d’établissements déficitaires est la moins forte. Le rapport souligne néanmoins qu’il faut prendre ces études comptables avec des pincettes et éviter le raccourci “grande taille = mauvaise santé financière”.

Au total, en raison des difficultés que la fusion d’hôpitaux soulève et des risques qu’elle présente, tels qu’un temps de trajet trop important entre établissements, des bassins de vie trop différents ou l’absence de complémentarité dans leurs activités, “la fusion doit demeurer une opération rare, à réserver aux cas où elle paraît effectivement indispensable”, conclut le rapport.

Xavier Sidaner