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Marisol Touraine : “Il faut ouvrir un nouvel âge de la tarification hospitalière”

1 juil. 2013, PAR Bruno Botella
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Réforme des retraites, hôpitaux, déserts médicaux, relance du dossier médical personnel (DMP)… En exclusivité pour Acteurs publics, la ministre des Affaires sociales et de la Santé détaille sa feuille de route pour les prochains mois. 


Concernant la réforme des retraites, le gouvernement va-t-il poursuivre l’alignement du régime des fonctionnaires sur celui du privé ?
Mais pourquoi focaliser le débat sur cet enjeu-là ? On voit bien que certains ont envie de présenter les fonctionnaires comme des privilégiés… La France a la chance de compter sur un système de retraite solide qui est au cœur de notre pacte social. L’enjeu est de faire en sorte que ce système puisse continuer à fonctionner. Notre responsabilité est de donner confiance aux jeunes générations qui s’inquiètent. La volonté du gouvernement est donc de ne pas faire seulement une réforme comptable comme l’ont fait les précédents gouvernements. Bien sûr, des efforts seront nécessaires. Ils concerneront l’ensemble des Français, mais il ne s’agit pas d’opposer des catégories les unes aux autres.

Qu’entendez-vous par “réforme comptable” ? Il s’agit bien, cette fois encore, de pallier un manque de financement…
Une réforme comptable se préoccupe exclusivement de l’équilibre de comptes pour les prochaines années. Cette fois, nous voulons définir des mesures qui consolident notre système dans la durée et corrigent les injustices. Il s’agit de maintenir la flamme allumée à la Libération avec notre pacte social. Ce gouvernement ne fera pas une réforme guidée par le court terme, mais pour que les générations futures puissent compter sur un système aussi protecteur qu’aujourd’hui.

La justice ne passe-t-elle pas par une convergence public-privé sur le calcul des pensions ?
La justice est de faire en sorte que les efforts soient justement répartis et inscrivent le système dans la durée. La justice, c’est de comparer non pas les règles de fonctionnement propres à chacun des régimes de retraites, mais le niveau des pensions servies par rapport aux rémunérations d’activités, ce que l’on appelle le “taux de remplacement”. Pour les mesures concrètes, la concertation s’est engagée, elle va nous permettre d’aller de l’avant et de proposer un texte de loi à la fin de l’été.

Les hôpitaux sont en difficulté financière et semblent avoir du mal à financer leurs investissements. Comment prenez-vous en compte cette situation ?
Lorsque je suis arrivée dans ce ministère j’ai trouvé une situation très dégradée. Financièrement, mais aussi sur le plan de la confiance. Au cours des dernières années, des investissements importants ont été décidés par nos prédécesseurs sans toujours se soucier de la situation financière des établissements. Il ne suffit pas de dire “investissons”, il faut que cela soit supportable. Les hôpitaux se sont donc retrouvés dans une situation délicate, parfois confrontés à de lourds déficits. Depuis un an, la situation s’est améliorée nettement. J’ai souhaité pour les dix prochaines années un plan d’investissement qui soit réaliste et correctement accompagné par l’État.

C’est-à-dire ?
Nous allons continuer à investir, 45 milliards d’euros au cours des dix prochaines années. Avec Pierre Moscovici [le ministre de l’Économie et des Finances, ndlr], nous avons fait en sorte d’avoir des ressources nouvelles du côté de la Caisse des dépôts et de la Banque européenne d’investissement, pour cette dernière à hauteur de 1,5 milliard d’euros. Mais les projets présentés par les hôpitaux seront analysés avec sérieux. Jai mis en place une procédure qui vise à expertiser la solidité des établissements et à trouver le juste calibrage des projets en fonction des besoins dans les territoires. Pas question de renoncer à investir, mais on ne se lance plus dans des projets pharaoniques. L’investissement utile est celui qui améliore l’offre de soins sur les territoires, accroît la sécurité et permet au personnel de travailler dans de meilleures conditions.

Comment recréer la confiance entre les banques et les hôpitaux ?
La responsabilité du gouvernement, c’est le soutien aux établissements de santé. L’État est là pour réguler, soutenir et garantir. Les banques doivent savoir que les investissements qui s’engagent sont analysés et appréciés par les pouvoirs publics de manière rigoureuse.

Pouvez-vous nous confirmer que vous avez mis fin aux fermetures d’établissements publics de santé ?
Ma volonté est de rompre avec la logique dogmatique qui a prévalu ces dernières années. Plusieurs rapports ont montré que les rapprochements et regroupements avait été faits avant tout pour des raisons financières. Moi, j’entends examiner les situations au cas par cas. Et je suis intransigeante avec la sécurité des patients. Dès lors qu’un établissement n’est pas en situation d’assurer la sécurité, la question de son avenir se pose. Mais, à l’inverse, la présence d’établissements de proximité dans des territoires isolés est aussi une nécessité absolue. Notre volonté est de faire passer les préoccupations d’accès aux soins et de sécurité avant les décisions comptables.

Le gouvernement a semblé hésiter sur le développement des maisons de santé. Qu’en est-il aujourd’hui ?
Il n’y a eu aucune hésitation. Je suis favorable à la mise en place de pôles ou maisons de santé de proximité, mais à condition que ces maisons de santé ne soient pas de simples projets immobiliers. Elles doivent répondre aux attentes des élus, mais plus encore reposer sur l’engagement des professionnels. Il y avait 200 maisons de santé à mon arrivée au ministère. Depuis un an, 50 projets ont été financés et réorientés. À la fin de l’été, il y en aura 300 au total en France. L’avenir, ce sont vraiment des lieux où les professionnels travaillent ensemble. Le temps où chacun exerçait dans son coin est révolu. Le regroupement est une nécessité. Cela veut dire que, désormais, nous devons réfléchir à l’échelle de territoires de proximité. 

Pour lutter contre les déserts médicaux, envisagez-vous de restreindre la liberté d’installation des médecins ?
La contrainte n’est pas la solution. Les jeunes générations de professionnels auraient le sentiment d’une injustice à leur égard. Et dans le même temps, on ne peut pas attendre 2020 pour avoir des politiques actives. On le sait, le problème n’est pas le nombre de médecins, mais leur répartition sur le territoire. Il faut donc développer de nouvelles pratiques professionnelles, inciter aux transferts de compétences, promouvoir les maisons de santé, mettre en place les rémunérations du travail en équipe, développer les stages. Toutes ces mesures doivent donner envie aux professionnels de s’installer dans des territoires qu’ils avaient délaissés. C’est tout le sens du pacte santé-territoire que j’ai lancé en décembre dernier et sur lequel les agences régionales de santé (ARS) sont pleinement mobilisées. Nous aurons des résultats. 

Pourquoi ne pas avoir remis en cause le système de tarification à l’activité (T2A) ?
La T2A a permis de prendre en compte la réalité de l’activité des établissements, mais nous ne devons pas en rester là. Il faut ouvrir un nouvel âge de la tarification hospitalière. J’ai mis en place un groupe de travail qui doit permettre de mieux prendre en compte la qualité des parcours à l’hôpital, de mieux répondre à la prise en charge des maladies chroniques et de favoriser la coopération entre professionnels. Des propositions me seront faites prochainement et des mesures figureront dans le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), à l’automne. Il s’agit de tourner la page de la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST). De le faire en introduisant de nouvelles règles de financement et en réaffirmant la force du service public hospitalier.

Les directeurs des ARS n’ont-ils pas trop de pouvoirs sur le terrain ? Ne faut-il pas donner davantage de marges de manœuvre aux directeurs d’hôpital ?
Nous avons besoin que les directeurs généraux d’agences régionales de santé encouragent la coordination des acteurs de santé autour du patient. Nous avons des politiques qui s’inscrivent dans les territoires. Il faut donc un représentant de l’État qui s’assure que les médecins libéraux travaillent avec les hôpitaux, qui travaillent eux-mêmes avec les maisons de retraite dans une logique d’organisation de parcours de soins… Dans le même temps, les ARS sont là aussi pour que les investissements hospitaliers soient mieux maîtrisés. Pour autant, il n’appartient pas à un directeur d’ARS de se substituer à un directeur d’hôpital dans la conduite quotidienne de son établissement ou dans la gestion du personnel. Qu’il y ait eu des excès, sans doute, mais ils ont été corrigés. Il est normal que les ARS s’assurent que la politique de santé sur un territoire est cohérente et efficace. Mais il faut que chacun puisse jouer pleinement son rôle et j’ai besoin tout autant de la pleine mobilisation des directeurs d’hôpital.

Comptez-vous relancer le dossier médical personnel (DMP), toujours enlisé ?
Voilà l’exemple d’une belle idée consensuelle qui a échoué parce qu’on ne s’est pas préoccupé des besoins et des attentes des acteurs de terrain, en particulier des professionnels de santé eux-mêmes. Les réformes qui doivent s’intégrer dans la pratique quotidienne des acteurs ne peuvent pas se faire sans eux. J’ai la volonté de reprendre ce projet à partir des expériences qui fonctionnent, comme dans la région Rhône-Alpes, par exemple. Je veux que nous abordions une nouvelle étape du DMP en reprenant les choses à partir du vécu et des besoins des professionnels. Au lieu de faire un grand système global, commençons par en bâtir un qui permettra de mieux prendre en charge le parcours de soins des personnes âgées, des maladies chroniques, pour que les professionnels libéraux ou hospitaliers y voient un intérêt. Ce sera un axe majeur de la Stratégie nationale de santé.

Combien de temps vous donnez-vous pour remettre le DMP sur les rails et le redimensionner ?
Nous avons déjà commencé à le relancer sur de nouvelles bases. J’ai la volonté d’avoir un système qui fonctionne. Évidemment, la question de tout arrêter et de repartir à zéro s’est posée. Mais des sommes considérables ont été investies. Il faut aujourd’hui recentrer le DMP, changer de méthode et procéder par étapes. Et une fois qu’on aura franchi la première étape, la généralisation sera plus facile. Soyons pragmatiques et réalistes.

Plusieurs experts défendent une meilleure ouverture des données de la Sécurité sociale pour mieux coordonner les soins. Comment comptez-vous orienter l’open data dans l’univers de la santé ?
Il y a plusieurs enjeux, dont celui de la vigilance, qui passe par la capacité à exploiter des données. J’ai commandé à la direction générale de la santé et aux professeurs Dominique Costagliola et Bernard Bégaud un rapport pour voir comment nous pouvons renforcer la surveillance des prescriptions collectives. Je ne parle pas du contrôle des prescriptions individuelles, l’assurance maladie le fait. Au-delà de cette question, les données de santé ne peuvent pas être restreintes. Elles doivent être mieux partagées en respectant certaines règles. C’est un sujet sur lequel il faut être ambitieux, volontariste, mais extrêmement vigilant car les données de santé ne sont pas des données comme les autres.

Propos recueillis Bruno Botella, Laurent Fargues et Laurence Mauduit
Photos : Vincent Baillais

PARCOURS
1959 Naissance à Paris
1985 Enseigne à Sciences-Po
1988 Conseillère technique au cabinet du Premier ministre, Michel Rocard
1991 Nommée au Conseil d’État
1997 Élue députée d’Indre-et-Loire
1998 Conseillère générale d’Indre-et-Loire, canton de Montbazon
2008 Vice-présidente du conseil général d’Indre-et-Loire
2011 Présidente du conseil général d’Indre-et-Loire
2012 Ministre des Affaires sociales et de la Santé.