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Royaume-Uni : le ratio coût-efficacité veille sur la santé

27 janv. 2014, PAR Acteurs Publics
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Deuxième regard sur le système de santé britannique, celui de Luc Baumstark, doyen de la faculté de sciences économiques et de gestion de l’université Lumière, Lyon-II, qui se porte sur l'opportunité économique des dépenses de santé.


Les Britanniques furent les premiers à avoir évalué les dépenses de santé à l’aune du gain de vie en bonne santé qu’elles permettent. Depuis 1999, le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), placé sous la tutelle du National Health Service (NHS), s’appuie systématiquement sur l’analyse économique pour évaluer l’opportunité des dépenses de santé. Objectif général de la démarche : garantir que ces dépenses améliorent le bien-être collectif. L’idée fut donc d’introduire un regard économique sur le système de santé. En le soumettant à la question centrale de l’évaluation : ces dépenses créent-elles de la richesse, au sens large, pour la collectivité ?

Mesure du gain en santé

Lorsqu’il s’agit d’apprécier un effet sur la santé, la question se pose de savoir comment valoriser le gain santé supplémentaire. Dans ce secteur, la pratique habituelle consiste à raisonner davantage sur l’espérance de vie et donc sur l’année de vie gagnée. On cherchera alors à apprécier l’effort que la collectivité est prête à consentir pour gagner une année de vie supplémentaire en bonne santé. Bien sûr, la question de la qualité de la vie se pose immédiatement. Une année de vie en bonne santé ne saurait être équivalente à une année de vie avec un handicap majeur. C’est pourquoi les économistes utilisent un indicateur, le “qaly” – pour quality-adjusted life-year, ou années de vie ajustées sur la qualité –, qui pondère la durée de vie par l’état de santé. Ainsi, le “qaly” est une mesure du gain en santé. Une fois que l’on connaît le gain en santé offert par une thérapie, reste à le rapporter au coût supplémentaire qu’il faut consentir pour l’obtenir. Ce ratio, “coût-efficacité” peut être comparé à celui des thérapies existantes pour le traitement de la pathologie. Et l’on retiendra l’option qui maximise le “qaly” pour la dépense la plus faible possible.

Le seuil de dépenses acceptées

Ce faisant, on raisonne sur une valeur monétaire par “qaly” gagné. Et l’on en vient à poser la question du seuil de dépense acceptable pour la collectivité. Le NICE a ainsi défini une limite : le seuil d’acceptabilité ou de rejet d’une nouvelle technologie médicale pour la collectivité se situe au Royaume-Uni entre 20 000 et 30 000 livres sterling par “qaly”. En termes moins “technos”, au-delà de 30 000 livres par année d’espérance de vie gagnée grâce à la thérapie, le NHS n’est plus prêt à payer. On peut ne pas aimer la méthode, qui a suscité de nombreux débats en Angleterre et qui a conduit à des révisions régulières. En particulier dans les situations de fin de vie ou dans le cas des maladies orphelines, pour lesquelles l’application stricte de ce seuil posait des problèmes politiques évidents. C’est pourquoi cette méthode est en réalité appliquée avec souplesse : il s’agit moins d’un seuil couperet automatique que d’une zone dans laquelle le processus de discussions et de négociations sera plus ou moins engagé. Au-dessus d’un “qaly” à 30 000 livres, on discute. Ce n’est qu’à 70 000 livres que le couperet s’impose.

Harmoniser les pratiques

Mais pour la gestion de l’ensemble du système de santé, la méthode présente certains avantages. D’abord, elle introduit de la transparence et permet d’harmoniser les pratiques, donc de créer les conditions d’une efficacité de la dépense. Ensuite, elle renforce le dialogue contradictoire avec les laboratoires et les autres acteurs de la société, tout en promouvant l’utilisation des technologies les plus efficaces, les plus efficientes et les plus innovantes.