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Enquête : les élus réapprivoisent le pilotage territorial de la santé

23 juin 2017, PAR Acteurs Publics
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Dépossédés de leurs prérogatives dans la gouvernance des hôpitaux, les élus reviennent dans la course au sein de comités mis en place dans les groupements hospitaliers de territoire. Leurs initiatives les positionnent au-delà des questions d’aménagement du territoire. 


“La santé fait peur aux élus. Ils la connaissent mal et ne savent, en général, pas par quel bout la prendre”, résume Yves Charpak, ancien membre qualifié du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Pourtant, les maires, présidents d’intercommunalité et conseillers départementaux se montrent las des gadgets et des mesures à l’emporte-pièce pour piloter la santé et entendent de nouveau y prendre part. 

La mise en œuvre des groupements hospitaliers de territoire était une occasion rêvée de leur remettre le pied à l’étrier. Pas si simple car pour le moment, cette redistribution des responsabilités orchestrée par les agences régionales de santé (ARS) met surtout en évidence le fossé qui s’est creusé entre les élus et les établissements hospitaliers depuis une quinzaine d’années. Cantonnés aux questions d’aménagement du territoire, bon nombre d’élus déplorent l’absence de moyens pour agir sur la santé de leurs concitoyens. Simplement associés aux conférences régionales de santé et d’autonomie (CRSA), ils ne se bousculent pas au portillon pour y participer. En Auvergne-Rhône-Alpes, ils ne sont plus que 3 pour représenter l’ensemble des villes de cette vaste région. Dans ces conditions, difficile d’afficher notre position”, déplore Céline Faurie-Gauthier, conseillère municipale à Lyon, déléguée aux hôpitaux, à la prévention et à la santé. “En pleine élaboration du projet régional de santé, les sièges des élus des communes ne sont pas pourvus. Il y a une nette difficulté de désignation et d’adhésion à cette forme de démocratie sanitaire au moment de travailler sur des territoires de proximité”, poursuit l’élue lyonnaise. 

Manque d’expertise et de budgets

Des sièges vides qui posent problème au moment où les ARS doivent redéfinir des bassins de santé à l’échelle des départements, soulevant d’autres questions. Nous sommes assez dépourvus, peu présents et nous manquons aussi de compétences techniques, car nous ne disposons pas des services adaptés. Nous ne venons dans ces institutions qu’avec notre bon sens, sans appui technique”, regrette Céline Faurie-Gauthier. 

Un manque d’expertise, mais aussi de budgets qui empêche les élus locaux de s’emparer des questions de santé, y compris dans les communautés de communes. L’accès aux soins et la mise en place de nouveaux parcours pour se soigner préoccupent pourtant largement leurs administrés. Les élus, qui ont été écartés des instances de décision des centres hospitaliers, tentent par tous les moyens d’y mettre leur nez, de près ou de loin. Alors, ils réfléchissent directement avec les professionnels de santé pour imaginer des modèles public-privé, des plates-formes territoriales d’appui, des maisons de santé. Pourquoi ne pas y associer un service social avec des professionnels issus des collectivités, pour libérer les professionnels de santé de toute la partie administrative et renforcer la coordination des soins. Des projets communs extrêmement compliqués à monter puisque nous ne sommes justement pas supposés nous occuper de la santé”, poursuit l’élue lyonnaise. Des initiatives toujours sensibles. Au moment de l’installation des maisons de santé, j’avais été mis en garde sur le risque de laisser les communes faire en lieu et place des professionnels. Il faut trouver un juste équilibre entre l’accompagnement et le soutien”, souligne le député écologiste de la deuxième circonscription du Doubs, Éric Alauzet. 

À l’affût de surfaces commerciales abandonnées en centre-ville, certains élus dénichent des opportunités surprenantes, parfois liées à l’abandon d’autres pans des services publics. Les anciens bureaux de poste répondent, par exemple, à toutes les normes en vigueur en matière d’accessibilité et de sécurité, et les élus pèsent de toutes leurs forces pour que des groupes médicaux s’y installent. Des initiatives locales qui ne correspondent pas toujours aux priorités en matière d’offre de soins. Il faut réfléchir à la manière de faire évoluer les compétences des élus. Les communautés de communes et les conseils régionaux forment un couple très efficace auquel il faut donner plus de prérogatives”, estime Dominique Orliac, députée radicale de gauche de la première circonscription du Lot. 

Conditions d’accueil durcies

Pour attirer les jeunes médecins qui continuent de bouder son département, Dominique Orliac fait confiance au conseil départemental pour les dénicher à Toulouse et Limoges. Avec les médecins, nous revivons l’expérience des infirmières espagnoles. Celles et ceux qui viennent d’Europe, voire de plus loin, peinent à s’adapter et finalement repartent”, témoigne Dominique Orliac. Une réalité bien connue du Centre national de gestion (CNG), l’établissement public chargé de la gestion des ressources humaines des praticiens et des personnels de direction hospitaliers, comme l’explique Philippe Touzy, directeur du département des concours, autorisations d’exercice, mobilité et développement professionnel : Tous les jours, des élus de petites communes rurales nous écrivent. Ils sont prêts à réunir les conditions matérielles pour accueillir un praticien hospitalier dans leur commune. Finalement, ils en trouvent un qui a un diplôme obtenu en dehors de l’Union européenne et se tourne vers le CNG pour faciliter son autorisation d’exercice.”  

C’est précisément là que les problèmes commencent. Certains pensent de bonne foi que les procédures sont beaucoup plus fluides, mais le domaine des professions réglementées est très encadré pour protéger les patients”, souligne Philippe Touzy, qui doit aussi faire face aux interventions multiples et variées auprès de certains ministres, visant à accélérer les choses. Les conditions d’accueil des praticiens viennent d’ailleurs d’être renforcées par une ordonnance du 19 janvier 2017. Plus de rigueur accroît l’incompréhension des élus. Trois ans d’exercice dans le pays qui a reconnu le diplôme au sein de l’Union européenne sont désormais requis. Une règle posée dans une directive européenne que la France était le seul pays à ne pas appliquer”, précise le CNG. Le délégué général aux relations internes du Conseil national de l’ordre des médecins, François Arnault, va plus loin : “Si on ne veut plus que les maires interviennent, cette compétence doit évoluer et c’est un débat à lancer au niveau législatif. Il faut sans doute réfléchir aux compétences des communautés de communes au niveau de la santé”, propose-t-il. 

Dialogue entre les acteurs

La solution pourrait aussi venir des établissements de santé qui doivent coller à leur environnement, où les maisons de santé pluridisciplinaires et les centres de santé ne sont pas forcément la meilleure réponse partout. Mieux vaut s’adapter aux réalités pour construire des projets différents selon les situations”, conseille Cécile Courrèges, directrice générale de l’ARS des Pays de la Loire. Elle milite pour un changement de posture de l’État et des ARS. Il faut nous mettre en situation d’accompagnement, être davantage dans le dialogue local pour aider la construction de projets. Dépasser l’échelle communale ou intercommunale me paraît une étape indispensable pour avoir des projets cohérents portés par des acteurs responsables”, poursuit-elle. 

Estimant que ces enjeux d’organisation dépassent les seules questions d’exercice professionnel, Cécile Courrèges plaide pour monter une alliance sur l’attractivité intégrant l’État, l’assurance maladie et l’ensemble des institutions publiques d’une part, et les professionnels de santé d’autre part, puisqu’aucun projet ne fonctionne sans eux”. Pour faciliter ce dialogue, Bruno Faulconnier, directeur du centre hospitalier de Niort, dans les Deux-Sèvres, estime que l’appropriation de la politique de santé par les acteurs est un préalable indispensable pour répondre à ces questions de gouvernance”

Allier toutes les forces

Sur le territoire des Deux-Sèvres, il témoigne du rapprochement de communautés professionnelles de santé de territoire. Un modèle qui doit, selon lui, allier toutes les forces. Les élus sont naturellement concernés et le comité qui leur est dédié vient de démarrer. C’est une alliance bâtie sur des expériences concrètes, qui permet déjà d’amorcer un nouveau schéma d’organisation de la pédiatrie”, témoigne Bruno Faulconnier. Ce travail avec les élus redémarre donc à travers la mise en œuvre des 134 groupements hospitaliers de territoire dans toute la France. 

Le tandem avec les directeurs d’hôpital pourrait donc se reconstituer. Une alliance qui repose sur la confiance, à construire ou reconstruire pour contourner les obstacles et franchir une nouvelle étape dans l’organisation de l’offre de soins.

Laurence Mauduit