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La France accuse un sérieux retard en télémédecine, selon la Cour des comptes

20 sept. 2017, PAR Bruno Botella
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Démonstration de télémédecine lors d’un déplacement d’Emmanuel Macron (alors candidat à la présidentielle), le 7 janvier 2017 dans l’Allier. - © KONRAD K./SIPA

Alors que le développement de l’e-santé est un levier essentiel pour améliorer l’offre de soins et faire des économies, la Rue Cambon dénonce dans un rapport le “caractère fragmentaire et désordonné des actions menées par les pouvoirs publics” depuis plusieurs années. En cause, des acteurs multiples, une stratégie hésitante, des financement mal assurés et la faiblesse de l’évaluation.


“Expérimentations engagées sans ordre ni méthode”, initiatives du ministère de la Santé “sans ligne directrice claire ni continuité”, “attentisme des pouvoirs publics”… Dans son rapport annuel sur l’application des lois de Sécurité sociale, rendu public le 20 septembre, la Cour des comptes brosse un tableau alarmant de l’état de la télémédecine en France. Cette piqûre de rappel de la Rue Cambon intervient après plusieurs travaux des magistrats financiers ces dernières années qui identifient la télémédecine – et plus largement l’“e-santé” – comme une piste essentielle d’amélioration de l’offre de soins et d’efficience de notre système de soins.

“Cependant, ce développement demeure embryonnaire dans notre pays. Le caractère fragmentaire de l’action menée par les pouvoirs publics concourt à expliquer cet état de fait”, juge la Cour des comptes, qui émet 5 recommandations, parmi lesquelles la généralisation à court terme d’un dossier médical partagé commun à l’ensemble des acteurs du système de santé, la fixation d’objectifs “précis et mesurables de déploiement de la télémédecine aux professionnels libéraux, aux établissements de santé et à l’assurance maladie” et le recentrage des expérimentations “sur les projets les plus à même de déboucher sur des dispositifs généralisables”.

0,3 % des actes et consultations externes

Il faut dire qu’un quart de siècle après les premières expérimentations, la télémédecine peine à décoller en France. Les 257 814 actes subventionnés en 2015 dans le cadre d’expérimentations représentaient l’équivalent de 0,3 % des actes et consultations externes effectués par les établissements de santé en une année.

Pour illustrer le gouffre qui sépare les discours incantatoires et la réalité crue, le rapport rappelle qu’en 2011, le ministère de la Santé avait annoncé un plan national de déploiement de la télémédecine doté de 44 millions d’euros pour les investissements – en réalité 14 millions d’euros de ressources réellement nouvelles. En pratique, le plan n’a jamais été officiellement diffusé ni mis en œuvre, selon la Cour, et il a donc été abandonné par le ministère de la Santé au cours de l’année 2012, “à défaut notamment d’un modèle de financement pérenne en fonctionnement”.

Autre exemple révélateur fourni par le rapport, la thématique de plus en plus prégnante et médiatique des déserts médicaux, poussée notamment par les élus locaux, a conduit le précédent gouvernement, fin 2012, à réorienter la politique nationale de soutien au développement de la télémédecine vers la médecine de ville. Les expérimentations menées dans les territoires devaient faire l’objet d’une évaluation de la Haute Autorité de santé (HAS) en vue d'une généralisation et d’un rapport transmis par le ministre de la Santé au Parlement… qui n’est jamais arrivé. Le bilan est maigre si l’on en croit une étude d’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2017 cité par la Cour, puisqu’en novembre 2016, les expérimentations se résumaient en tout et pour tout à la dispensation d’une centaine d’actes à seulement… 2 patients.

Ministère, ARS, assurance maladie…

Cet échec patent, qui n’a pourtant pas empêché d’élargir l’expérimentation à l’ensemble du territoire, s’explique notamment par la lenteur au démarrage de cette politique lancée fin 2012 mais prévue pour n’être opérationnelle qu’en 2015. La Rue Cambon mentionne des cahiers des charges produits avec retard et des modèles tarifaires sur lesquels la direction générale de l’offre de soins et la direction de la sécurité sociale ont eu du mal à s’accorder.

Le rapport note aussi que les différents acteurs ont tendance à se marcher un peu sur les pieds puisqu’à côté des expérimentations du ministère de la Santé et des agences régionales de santé (ARS), l’assurance maladie joue sa partition en définissant le contenu et la rémunération d’un nombre croissant d’actes de télémédecine.

Cela conduit, sinon à une cacophonie, du moins à un développement très inégal d’une région à l’autre, avec quelques centaines d’actes en Centre Val-de-Loire par exemple et plusieurs dizaines de milliers en Bretagne ou en Normandie. Les régions Bretagne, Grand Est, Hauts-de-France, Île-de-France, Normandie, Occitanie et Pays de la Loire totalisent ainsi 90 % des actes de télémédecine recensés entre 2011 et 2015.

Remise à plat de la tarification

“L’attentisme des pouvoirs publics, leurs actions dispersées, leur incapacité à définir un cadre clair pour la diffusion de la télémédecine, doivent désormais faire place rapidement à une stratégie d’ensemble cohérente, continue et méthodique”, met en garde la Cour des comptes, qui identifie un écueil budgétaire au développement de la télémédecine, faute de changer certaines règles.

En France, où les acteurs sont rémunérés de manière individuelle à l’acte (professionnels libéraux) ou à l’activité (établissements de santé), les coûts peuvent vite s’envoler car la télémédecine implique l’intervention de plusieurs professionnels ou structures de santé lors d’actes de téléconsultation, de télé-expertise ou de téléassistance et, parfois, de télésurveillance, au lieu d’un seul lors d’un acte classique en face-à-face.

La Cour appelle donc les pouvoirs publics à se pencher sur la question sans tarder. La nouvelle convention d’objectifs et de gestion entre l’assurance maladie et l’État pour les années 2018 à 2021 doit offrir “une opportunité qui ne doit pas être manquée”, insiste le rapport. Au passage, la Cour recommande de réviser à la baisse les tarifs des prises en charge en hospitalisation classique “afin de favoriser la substitution de la télésurveillance à ces dernières chaque fois que cela est pertinent sur le plan médical”.