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La Cour des comptes plaide pour un pilote unique du système de santé

29 nov. 2017, PAR Bruno Botella
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Antoine Durrleman, président de la 6e chambre de la Cour des comptes, et Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes. - © ROMUALD MEIGNEUX/SIPA

Dans un rapport sur l’avenir de l’assurance maladie, rendu public mercredi 29 novembre, la Rue Cambon penche pour la création d’une grande agence nationale de santé qui mettrait fin au partage des rôles entre l’État et la Caisse nationale d’assurance maladie. Laquelle CNAMTS deviendrait un simple guichet.


La proposition de la Cour des comptes va rouvrir une vieille querelle entre les partisans d’un système de santé reposant, comme aujourd’hui, sur deux jambes – l’État et la Sécu – et ceux qui voudraient une étatisation pure et simple du système français de santé. “Simple”, façon de parler, car la solution qui a les faveurs de la Rue Cambon pourrait bien accoucher d’un puissant mastodonte bureaucratique…

Dans un rapport thématique sur l’avenir de l’assurance maladie publié mercredi 29 novembre [cliquer ici pour le lire], la Cour propose de réunifier le pilotage de notre système de santé, menacé par une explosion des coûts liés notamment aux progrès de la médecine, aux nouvelles technologies, au vieillissement de la population.

Pour faire face à ces défis, la Rue Cambon suggère de mettre fin au “cloisonnement, fruit d’une bipartition historique” entre l’État, pilote des politiques de prévention et de l’hôpital, et l’assurance maladie, qui s’occupe essentiellement des soins de ville. “Au lieu de contribuer à surmonter la coupure entre l’hôpital et la médecine de ville, ce dualisme structure le pilotage du système de santé, contribuant ainsi à le faire perdurer et à l’aggraver”, tranche la Cour, qui pousse une alternative entre deux préconisations.

“Opérateur unique et transversal”

La première, soft, vise à systématiser la coordination entre l’État et la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), avec au passage “une réorganisation et d’une redéfinition des compétences des directions d’administration centrale du ministère de la Santé pour renforcer leur transversalité et dépasser les clivages entre les secteurs sociaux, médico-sociaux, de la ville et de l’hôpital”.

L’autre solution, plus hard – et qui semble avoir les faveurs de la Cour –, vise à créer un opérateur unique, l’Agence nationale de santé (ANS)*, placée sous l’autorité du ministre. Cet “opérateur unique et transversal”, selon les termes de la Cour, regrouperait les compétences exercées par l’administration centrale et la Sécu, afin de rendre plus efficace l’offre de soins entre ville et hôpital et entre les territoires. Cette agence, qui aurait évidemment autorité sur les agences régionales de santé (ARS), maîtriserait les leviers tarifaires des “offreurs de soins” et mènerait les négociations conventionnelles entre les professionnels de santé libéraux. Elle “fixerait aussi les modalités de financement des hôpitaux”.

Au passage, cette ANS pourrait aussi conduire des actions de gestion du risque dans deux domaines : “mieux assurer la pertinence et la qualité des soins” et encourager le déploiement des technologies du type télémédecine et dossier médical partagé. La gestion du risque étant le métier d’un assureur, on peut penser que l’Agence empièterait alors largement sur ce qui relève aujourd’hui de l’assurance maladie. La CNAMTS verrait ainsi son champ revu à la baisse et recentré sur son rôle d’organisme payeur, c’est-à-dire de simple guichet.

Quel rôle pour le ministre de la Santé ?

La Cour voit trois niveaux de responsabilité dans cette nouvelle architecture. L’État définit la stratégie et le cadrage des moyens, l’Agence nationale de santé pilote l’organisation de la mise en œuvre et les ARS l’appliquent sur le terrain. Même si, selon le rapport, la position de l’État serait renforcée sur le plan stratégique, la toute-puissance de la nouvelle agence crève déjà les yeux, au point de se demander à quoi servirait un ministre de la Santé, dans l’ombre d’un futur directeur général d’agence doté de telle prérogatives…

La réponse de la ministre des Solidarités et de la Santé, figurant à la fin du rapport, est d’ailleurs sans nuance. “Nous ne croyons pas que la création d’une Agence nationale de santé garantirait la fin des cloisonnements qui pourraient perdurer dans une structure aussi complexe”, écrit Agnès Buzyn, qui s’interroge sur “le rôle spécifique de l’État sur les établissements de santé à travers les règles de la fonction publique hospitalière”. Pour la ministre, “l’énergie qui serait consacrée à sa création [celle de l’Agence nationale de santé, ndlr] doit être mieux utilisée et mise au service des outils actuellement en place pour renforcer le pilotage du ministère”.

Même rejet – et même argument – de la part du directeur général de la CNAMTS, Nicolas Revel, pour qui la “mise en place d’une telle agence ne garantirait pas la disparition des cloisonnements inhérents à une structure aussi importante”. Selon lui, “une telle réforme retirerait au ministère de la Santé l’essentiel de ses leviers de régulation et réduirait significativement la capacité de pilotage de l’autorité politique”. Et de mettre en garde : la nécessité de garantir au patron de l’Agence une stabilité dans la durée “lui conférerait un poids considérable” par rapport au politique.

La Cour des comptes va devoir redoubler d’arguments dans ses prochains rapports si elle veut convaincre du bien-fondé de sa préconisation…

* À ne pas confondre avec l’Agence nationale de santé publique créée en 2016, qui résulte de la fusion de l’Institut de veille sanitaire (InVS), de l’Institut de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) et de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus).