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Enquête : le modèle déchu des CHU

9 févr. 2018, PAR Acteurs Publics
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Structurés autour des soins, de l’enseignement et de la recherche, les centres hospitaliers universitaires (CHU) sont-ils encore les fleurons de la médecine française ? Les représentants des conférences de doyens, directeurs généraux d’établissement et présidents de commission médicale d’établissement sont invités à réfléchir sur l’évolution d’un modèle sexagénaire.


En marge de leur célébration cette année, les 60 ans du système hospitalo-universitaire inspirent quelques aménagements. Une approche plutôt audacieuse puisqu’aucun gouvernement n’a concrètement retouché une ligne de ces fameuses ordonnances des 11 et 30 décembre 1958 créant les centres hospitaliers universitaires (CHU).  En structurant l’activité de ces établissements autour d’une triple mission de soins, d’enseignement et de recherche, cette réforme a aussi créé le plein temps hospitalo-universitaire. Une réunion des moyens et des talents dans le cadre d’un service public hospitalier d’élite.

Problème : avec le temps, l’excellence collective des CHU s’est considérablement diluée. Ils sont 8 de plus par rapport au début des années 1960 et ces 32 établissements peinent à s’adapter. Estimant être arrivées « au bout d’un système », Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, et Frédérique Vidal, ministre de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, sollicitent les présidents de conférence des directeurs généraux et présidents de commission médicale d’établissement de CHU, sans oublier les doyens des facultés de médecine, pharmacie, odontologie, tout comme les présidents d’université.

Ce comité de pilotage de haut vol doit « atterrir » avec des propositions d’évolution du modèle hospitalo-universitaire qui lui permette de rester un moteur de la transformation de notre système de soins. Jean-Pierre Dewitte, président de la conférence des directeurs généraux de CHU, s’en réjouit. « Il s’agit de construire une nouvelle organisation administrative en France et cela impose naturellement de revoir le périmètre d’action de nos CHU, sans modifier le triptyque “soins, enseignement et recherche”, qui reste l’ADN de nos établissements », explique Jean-Pierre Dewitte, qui pilote par ailleurs le CHU de Poitiers.

Nouvelles modélisations du travail

Se mettre au goût du jour, c’est d’abord s’appuyer sur la révolution des sciences et des technologies, et notamment prendre en compte cette concurrence accrue en matière de recherche qui s’envisage désormais sur un plan mondial. « Quelles seront nos missions dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire ? Quel sera l’impact de ce nouveau découpage des régions administratives ? » s’interroge par ailleurs Jean-Pierre Dewitte. L’avenir de ces grands centres hospitaliers passe aussi, selon lui, par une réduction du nombre de CHU. « Des questions qui fâchent, mais des questions posées, car nous avons besoin d’une vision audacieuse pour faire bouger les lignes », poursuit-il.

Ses années passées à la direction des ressources humaines de ce même CHU de Poitiers le conduisent à penser en priorité à la gestion des hommes et des compétences. « J’estime qu’il devient très périlleux d’envisager le soin, l’enseignement et la recherche ensemble et de façon systématique. Il faut y réfléchir en équipe et peut-être mieux axer sur le soin et la recherche en particulier », avance Jean-Pierre Dewitte. 

Car on ne peut plus demander à un médecin, même un hospitalo-universitaire, de tout faire : la gestion, l’organisation des soins, l’enseignement. De nouvelles modélisations du travail au sein des CHU s’imposent. Une approche qui ressemble à un coup de pied dans la fourmilière pour le professeur Bernard Debré.

Ces ordonnances de 1958 sont un peu l’histoire de sa famille. Il estime que ce ne sont pas celles de son père Michel, mais bien de son grand-père, Robert Debré, qui a nourri la réforme de la Sécurité sociale et de la santé. « Leur amour du service public les a conduits à voir les hôpitaux comme des fleurons, des exemples, un modèle qu’ils imaginaient déjà comme les campus américains », livre Bernard Debré. Réfléchir aujourd’hui à l’avenir des CHU doit permettre de poursuivre ce même idéal. Longtemps chef du service d’urologie de l’hôpital Cochin à Paris, Bernard Debré estime qu’il ne faut pas plus de 2 CHU par région. Il imagine des établissements plus gros, qui susciteraient selon lui de nouveau l’admiration. « L’innovation doit revenir dans le service public, mais aujourd’hui, les médecins s’en vont, car on ne peut plus y travailler dans de bonnes conditions. Face à une administration gigantesque qui a pris le pouvoir, les chefs de service ne pilotent plus leurs équipes, l’état des locaux est déplorable et les horaires d’ouverture des bibliothèques sont d’un autre temps », fustige l’ancien parlementaire.

Patrons à durée déterminée

Des évolutions majeures qui pourraient aussi concerner les statuts. « Les CHU sont devenus au fil du temps une rente de situation pour les professeurs qui enseignent peu ou pas du tout », poursuit-il. Bernard Debré, au terme de ses 6 mandats de député, imagine volontiers des contrats limités dans le temps. Des nominations quinquennales de professeurs, en ouvrant la possibilité d’en choisir à l’étranger. « L’excellence passe par une évaluation par nos pairs, mais surtout pas par l’administration », estime-t-il. Il suggère même de supprimer, au cœur des CHU, « cette administration tatillonne ».

Il estime que la redistribution des pouvoirs ces dernières années à travers les logiques de pôles a conduit les CHU à la dérive. « Les directeurs se fichent de l’enseignement et de la recherche. Cela coûte trop cher et ce n’est pas leur problème. Ils n’y voient aucun intérêt », déplore Bernard Debré, qui caresse même l’idée de confier le pilotage des CHU aux médecins, épaulés d’administratifs comme cela existe déjà depuis longtemps aux États-Unis. L’Amérique reste son modèle, mais c’est en Chine, à proximité de Shanghai, que l’ancien mandarin de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris continue d’enseigner.

Une expérience loin de l’Hexagone qui lui semble un parfait contre-exemple. Absence d’éthique, d’efficacité et corruption quotidienne : l’organisation hospitalière chinoise ne le fait pas rêver et lui rappelle les pires dérives des logiques de rentabilité. Alors, dans ces conditions, s’écarter de la tarification à l’activité (T2A) et même lui tourner les talons lui semble déjà une bonne nouvelle. Il formule néanmoins le vœu d’accentuer la recherche au sein des CHU. « Il y a des exploits, des premières médicales, mais où est la recherche qui sort des CHU ?  » s’interroge-t-il.

Inclure les représentants des patients

Jean-Yves Fagon, délégué ministériel à l’innovation en santé, insiste lui aussi sur le rôle central des CHU pour faciliter l’accès aux évolutions dans les soins. Une question de sécurité, qui permettrait à l’ensemble du système de santé d’évoluer à son tour. Cette image de très haute technologie et de qualité reste encore très attachée à celle des CHU, y compris du côté des usagers.

Alain-Michel Ceretti, fondateur de l’association Le Lien (Lutte information étude des infections nosocomiales) élu l’an dernier président de France Asso Santé, le confirme. Cependant, il estime qu’écrire une nouvelle page de l’histoire des CHU ne peut plus se réfléchir sans les représentants de patients ni s’envisager sans la prévention, à laquelle ces grands établissements doivent prendre part. « Les CHU doivent notamment progresser dans la prévention secondaire, qui consiste à former la personne malade sur sa vie à venir avec une maladie chronique », souligne-t-il.

Las des effets d’annonce sur la prévention, Alain Michel Ceretti réclame de passer rapidement à l’action, y compris dans les services de pointe qui font encore la renommée de leur CHU, dont le schéma pourrait évoluer cette année. Profondément déçu par « la concertation de façade » lors de l’élaboration, en fin d’année dernière, de la stratégie nationale de santé, il espère un vrai dialogue sur l’avenir des CHU, une question centrale sur laquelle les représentants d’usagers ne sont pas, pour l’heure, consultés.

Laurence Mauduit