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Du défi de faire passer le management hospitalier d’une logique d’établissement à une logique de territoire

15 févr. 2018
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La mise en œuvre des groupements hospitaliers de territoire (GHT) bouscule et réinvente la gestion des établissements de santé publics et entraîne l’instauration d’un nouveau projet managérial, observent dans un ouvrage*, dont un extrait est présenté ci-dessous, Jean-Marie Barbot et Julien Rossignol, respectivement président de l’Association pour le développement des ressources humaines dans les établissements sanitaires et sociaux (Adrhess), secrétaire général des centres hospitaliers de la Côte basque et de Saint-Palais. 


Dans un rapport de l’Igas publié en avril 2012 et intitulé “Management et efficience hospitalière : une évaluation des déterminants”, les auteurs souhaitent apporter un éclairage sur les différents leviers existant au sein des établissements publics de santé que l’on peut mettre en parallèle avec les nouveautés apportées par les groupements hospitaliers de territoires [les GHT ont été instaurés en 2016, ndlr]. En effet, les GHT sont de nature à modifier la nature des prises en charge sur un territoire, et ainsi à passer d’une logique d’établissement à une logique de territoire. Cette nouvelle stratégie interroge nécessairement la notion de management et d’accompagnement dans ce changement de paradigme. Force est de constater que les ressorts managériaux dans un établissement de santé sont identiques aux nouveaux ressorts territoriaux, dans la mesure où la participation des acteurs – autant que la concertation et la communication – est indispensable à la réussite de la réforme. La logique des petits pas (absence de personnalité morale, rôle progressif de l’établissement support) conditionne en partie la volonté des pouvoirs publics que chacun puisse s’imprégner de la réforme des GHT pour mieux l’accompagner et lui donner, à terme, une nouvelle dynamique. L’intérêt commun à agir restant ainsi le socle de ce nouveau dispositif.

En reprenant les éléments de l’Igas, quatre déterminants permettant de mobiliser les acteurs de terrain se dégagent :

- La définition d’un projet stratégique : il convient ici de procéder par analogie à la mise en place d’un projet médical partagé, travaillé par les acteurs médicaux de l’ensemble des établissements parties au groupement.

- La fluidité du parcours patient : la logique d’établissement est ici la même que la logique du territoire et du groupement. Ainsi, l’organisation d’une offre de soins graduée par filière, la permanence et la continuité des soins, la prise en charge des urgences ou les modalités de mise en place de consultations externes et avancées sont autant d’éléments qui vont déterminer le parcours patient, au cœur de la réforme.

- Les acteurs du terrain paramédicaux et médicaux doivent être mobilisés avant tout sur leur cœur de métier. C’est ainsi que l’articulation entre le projet médical partagé et le projet de soins partagé prend tout son sens. Ils doivent placer les équipes au cœur de la stratégie, mais aussi et surtout sur le soin.

- Les outils de gestion et de pilotage sont au service d’un projet commun. Ainsi, le système d’information commun ou encore le DIM (département de l’information médicale) de territoire sont au cœur de la stratégie du groupement. Les éléments statistiques et les différents tableaux de bord recueillis mensuellement ou annuellement doivent être appropriés et partagés par l’ensemble des acteurs des communautés médicales.

Sur le volet managérial, le rapport précise que les quatre déterminants précités ne peuvent avoir de sens que s’ils sont mis en application dans le cadre d’un “management à la confiance”, aussi bien “concertatif” que participatif. Le GHT ne peut pas échapper à l’idée selon laquelle la confiance entre les acteurs est indispensable. Sur cette idée de confiance, les sociologues dégagent cinq caractéristiques communes : une attente ; une information ; une absence de contrôle total ; une importance ; un risque. Force est de constater que la réforme du GHT rassemble ces cinq caractéristiques. L’attente, d’abord, c’est avant tout celle des professionnels de santé, médicaux et non médicaux, et celle de l’évolution de leur métier dans un cadre territorialisé. C’est aussi celle des usagers des établissements de santé, qui souhaitent la meilleure prise en charge possible et spécialisée au plus près de chez eux et en sécurité. La notion d’“information” peut être associée à la notion de “communication”, c’est-à-dire le moyen de mettre en place une relation privilégiée entre les différents acteurs. La mise en place d’un groupement, autant que son fonctionnement, doit être encadrée par un dispositif d’information clair des acteurs dans le cadre des instances, mais aussi au-delà de manière informelle. Cette information doit être dynamique et interactive et ne doit pas se borner à rester mécanique et unilatérale, au risque de créer des inquiétudes auprès des acteurs. Ainsi, la formalisation d’espaces dédiés à l’information du GHT ne peut pas être improvisée. La notion d’“absence de contrôle total” est tout à fait propice au fonctionnement du groupement, qui doit être porté par l’ensemble des acteurs hospitaliers.

Les instances du groupement doivent être guidées par le principe de consensus, notamment dans la prise de décision. De la même manière, leur fonctionnement doit être souple et adaptable. La relation de confiance se trouve renforcée dans la mesure où elle n’est pas subie, mais bel et bien choisie. En ce qui concerne la notion d’“importance”, elle s’impose d’elle-même au regard de l’enjeu et des conséquences du virage territorial des établissements. Enfin, la notion de “risque” repose sur l’espoir que l’autre honore la confiance accordée et renforce la responsabilité des acteurs du groupement. Néanmoins, il est important de noter que la notion de “confiance” est une construction sociale, c’est-à-dire une acquisition rarement définitive de l’homme, qui peut s’anéantir rapidement. L’objectif est ici double : créer la relation de confiance, mais aussi surtout la conserver, l’animer et la faire vivre chaque fois que cela est possible. Le rapport de l’Igas décrit, à titre d’illustration, le concept d’“hôpitaux magnétiques 67”, défini dans les années 1980 à partir des établissements qui attiraient les infirmières et étaient capables de les garder. Yvon Brunelle, auteur du concept, précise que huit critères sont indispensables pour créer les conditions d’un hôpital magnétique : l’autonomie professionnelle ; un support fourni par les appareils administratifs ; une bonne collaboration entre les acteurs (médecins et infirmiers notamment) ; la valorisation professionnelle et le leadership ; des relations positives avec les pairs vus comme compétents ; un ratio de personnel adéquat ; un focus client entendu comme la satisfaction des patients ; l’importance de la qualité.

C’est ainsi que la satisfaction au travail est décrite, laquelle permet aux acteurs d’apporter aux patients une bonne qualité de soins. Pour les auteurs du rapport, le management à la confiance apparaît dans le domaine de l’entreprise comme un moyen d’insuffler de la souplesse dans les organisations pyramidales de façon à multiplier les intelligences interactives. Pour Hervé Sérieyx et Jean-Luc Fallou, la confiance apparaît comme une composante dure de la performance des organisations. Hervé Sérieyx donne dix règles permettant de développer ce management à la confiance : cible (rappeler ce que l’on fait ensemble) ; cohérence (cela suppose que le discours sur les valeurs soit suivi d’effet) ; coopération (la confiance s’installe à partir du travail en commun) ; compétence (s’assurer que les collaborateurs progressent sans cesse) ; communication ; créativité ; convivialité (vue comme une contrepartie à la rigueur de gestion) ; contrat social (les droits doivent correspondre aux devoirs) ; changement ; courage (celui de prendre des risques et de faire confiance).

Ces différents éléments ne sont pas nouveaux, mais le cadre de la réforme des GHT peut permettre de les réhabiliter ou, a minima, de les réexploiter dans un cadre managérial. En effet, cela semble traduire la philosophie de la réforme, c’est-à-dire de faire évoluer nos pratiques professionnelles quel que soit notre cœur de métier et de permettre à chacun de trouver du sens à son action.

* GHT et GRH, mettre en œuvre une GRH médicale et non médicale de territoire, Jean-Marie Barbot et Julien Rossignol, Éditions LEH Exposition, septembre 2017, 45 euros.