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Des acheteurs plus musclés au cœur des groupements hospitaliers de territoire

11 juil. 2018, PAR Acteurs Publics
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Les dépenses hospitalières, longtemps assimilées à un puits sans fond, changent de mains. Les groupements hospitaliers de territoire passent à l’action, quitte à bousculer les postes, les équipes et à redistribuer les responsabilités.


Rompus aux tours de vis budgétaires, les hôpitaux résorbent leurs déficits chroniques, contribuant à l’équilibre du solde du régime général et du fonds de solidarité vieillesse, que l’assurance maladie promet pour l’an prochain. Des économies drastiques qui pèsent encore 1,6 milliard d’euros cette année, dont 640 millions liés à des ristournes sur les médicaments négociées directement par le ministère auprès des industriels. Une pression supplémentaire sur l’achat de matériels, de biens et de services, devenu le principal gisement d’économies que facilitent de grands opérateurs, au premier rang desquels les centrales d’achat Ugap, Uniha et Resah. La dynamique de mutualisation s’accélère depuis la création des 135 groupements hospitaliers de territoire (GHT), dans lesquels les établissements supports restructurent ces pratiques d’achats groupés. Et les marges de manœuvre restent colossales.

Deuxième poste de dépenses, juste derrière les frais de rémunération des personnels, les achats réalisés chaque année par les établissements publics de santé pèsent 25 milliards d’euros, dont 19 milliards en fonctionnement et 6 milliards en investissement, soit plus de la moitié des achats courants de l’ensemble des collectivités territoriales. Une telle masse financière ne pouvait pas laisser la Cour des comptes indifférente. L’an dernier, les magistrats de la Rue Cambon n’ont pas hésité à dénoncer l’éclatement des responsabilités, le manque de reconnaissance, souvent de professionnalisme, et l’absence de suivi des résultats de ces fonctions clés aux multiples faiblesses. Sur le terrain, plus de 5 000 agents assumaient de près ou de loin, à des niveaux hiérarchiques très différents, ces responsabilités aux impacts et enjeux budgétaires évidents.

Une fonction reprise en main

Les pilotes des GHT viennent d’abandonner ce « pilotage automatique » pour un mode plus manuel, créant au passage des directions achats à l’échelle de chaque groupement. Cette reprise en main, effective depuis le début de l’année, commence à bousculer les habitudes. La mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (MECSS), qui multiplie les auditions à ce sujet à l’Assemblée nationale, commence à s’en faire une idée assez précise. Cécile Chevanche, responsable du pôle « Finance » de la Fédération hospitalière de France (FHF), est venue témoigner de cette nouvelle répartition des rôles entre les établissements et les hôpitaux supports, chargés de structurer une politique et une stratégie pour planifier la passation des marchés à l’échelle des territoires.

La massification et le volume des achats groupés présenteraient encore des volants d’économies, mais Cécile Chevanche insiste sur le besoin d’études de marché plus rigoureuses en amont des décisions, afin de mieux négocier avec les fournisseurs. « Cette étape est cruciale pour évaluer plus précisément le juste besoin et le professionnalisme des acheteurs guide les établissements vers une meilleure stratégie territoriale en matière de procédure sur la commande publique, jusqu’à l’évaluation en aval pour juger du niveau de satisfaction dans l’exécution des marchés », note la hiérarque de la FHF. Parmi les pistes d’économies prometteuses, elle pense aux fonctions logistiques et approvisionnements, qui imposent des réorganisations profondes en termes de mutualisation, ou bien encore à la dématérialisation, qui doit s’accompagner de plus de professionnalisme et donc de formation pour moins dépendre des fournisseurs. Elle souligne toutefois cette immense différence entre les gains d’achat et les économies budgétaires.

Même si les directions financières des GHT ont démarré au 1er janvier 2018, seul un quart des marchés sont en renouvellement cette année et pour faciliter les négociations, elle insiste sur la pertinence des études statistiques menées par les départements d’information médicale, qu’elle estime encore sous-utilisées. « Au-delà d’un achat matériel, nous devons cultiver une vision à long terme en prenant davantage en compte la maintenance et les consommables. Les hôpitaux doivent être en mesure d’acheter des solutions complètes pour mieux encadrer ces dépenses », souligne Cécile Chevanche. Plus que les médicaments, elle cible désormais les dispositifs médicaux, sur lesquels 10 milliards d’euros pourraient être économisés. Le potentiel existe, à condition que la centralisation de cette fonction achats s’exerce.

Alexandre Mokédé, responsable du pôle « Organisation sanitaire » de la FHF, évoque à son tour la grande valse des délégations de signature pour garantir les transferts de compétences vers ces nouvelles directions. Charge aux GHT de mettre en place les protocoles de contrôle et de repérer à l’échelle d’un territoire les meilleurs profils d’acheteurs, quitte à développer la formation continue pour parfaire les compétences tant juridiques que techniques des acheteurs, dont les éventuelles expériences dans le secteur privé se révèlent un atout.

Car selon lui, pas question de centraliser à tout-va. L’intelligence de terrain conserve toute sa place, dans le cadre du respect du code des marchés publics. « Pas question de tuer le tissu économique de proximité dans des régions déjà fragilisées par le départ d’une caserne où la fermeture d’un poste de police. L’hôpital, qui est souvent le premier employeur, est aussi le premier client pour certains fournisseurs et nous devons garantir l’allotissement géographique », insiste Alexandre Mokédé. Ainsi, faire travailler le boulanger du village qui fournit en pain l’Ephad fait partie des solutions à privilégier selon lui, plutôt que de passer par une centrale d’achat boulangère située à 250 kilomètres. « Ces choix restent possibles, explicables et négociables », affirme Alexandre Mokédé.

Professionnalisation du contrôle de gestion des achats

Aux côtés de la FHF, Olivier Bossard, directeur général du GHT de la Sarthe, qui dirige aussi le centre hospitalier du Mans, pointe du doigt une nouvelle difficulté pour les petits fournisseurs locaux. Depuis le 1er janvier, le territoire couvert – et donc les multiples hôpitaux qui forment un groupement – devient un seul et même acheteur, limitant à 25 000 euros par an les dépenses réglées sur simple devis, à l’échelle d’un GHT. La récente direction des achats va y veiller. Dans son GHT, Olivier Bossard a choisi une centralisation plutôt collégiale, où il estime que les élus et les différentes communautés médicales ont finalement trouvé leur place. Il met en avant « un équilibre des forces et un poids dans les décisions correspondant au volume d’activité de chacun des 10 établissements regroupés ».

Cette recherche d’équilibre l’a conduit à structurer des filières d’achats pour mobiliser les acheteurs les plus spécialisés et les réseaux d’experts dans l’ensemble des établissements, formant aujourd’hui un réseau de plus de 120 collaborateurs. Olivier Bossard en a confié le pilotage à Léonard Dupé, directeur adjoint des achats, de l’hôtellerie et de la logistique du centre hospitalier du Mans, qui a commencé par instaurer un contrôle de gestion des achats. Dans ce GHT, la toute nouvelle cellule centrale des marchés repose sur les épaules de 5 personnes : 2 responsables et 3 gestionnaires constituant une sorte de tour de contrôle pour sécuriser l’utilisation de plus de 100 millions d’euros de budget, dont plus de la moitié est dédiée aux achats pharmaceutiques. « Les experts apprennent à se connaître et le comité des achats réunit très régulièrement les responsables de filière », poursuit Léonard Dupé.

Pour tester le niveau de coordination de l’équipe, il a misé sur la centralisation des achats sur la fourniture et la maintenance des portes et barrières, qui auraient déjà généré plus de 30 000 euros d’économies au début de l’année, auxquels s’ajoutent 25 000 euros sur les produits de sutures… pour atteindre globalement 330 000 euros d’économies en négociant directement avec les fournisseurs. Les remises obtenues de haute lutte avec l’industrie pharmaceutique atteignent, elles, 750 000 euros.

De tels montants commencent à faire rêver Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie, à l’affût des marges de manœuvre existantes, qui a récemment confié devant l’Association des journalistes de l’information sociale (Ajis) : « Nous savons que les laboratoires sont prêts à distribuer des produits quasi gratuitement à l’hôpital pour mieux rebondir sur les prix et les remboursements en ville. » Cette vaste chasse au gaspi, comme le calibrage plus juste des besoins et des dépenses des hôpitaux, aident aussi le budget de la Sécurité sociale à sortir des soins palliatifs. Les GHT ont aussi été créés pour cela.

Laurence Mauduit