La gestion des hôpitaux épinglée

23 nov. 2009, PAR Acteurs Publics
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La Cour des comptes critique vertement l’organisation des établissements publics de santé. Un constat effectué par nombre de professionnels, mais qui passe mal auprès de l’opinion comme des personnels hospitaliers.
“En matière de gestion, les hôpitaux constituent de loin l’administration où il y a le plus de problèmes et de gâchis.” Ce cri d’alarme d’un fin connaisseur du monde de la santé, plutôt marqué à gauche, a été entendu rue Cambon. Depuis trois ans, la Cour des comptes se penche toujours un peu plus sur l’organisation des hôpitaux. Son dernier rapport sur la Sécurité sociale y consacre trois chapitres entiers. Laurent Rabaté, conseiller maître à la Cour, s’en explique : “C’est l’un des deux enjeux majeurs du projet de loi de financement de la Sécurité sociale avec les retraites et nous avons suffisamment de recul pour tirer un premier bilan du plan hôpital 2007.”

Or le bilan, justement, n’est pas flatteur. Face à l’image véhiculée dans les médias d’urgences surchargés, de pénurie de lits ou de manque d’infirmières, la Cour des comptes oppose un tout autre constat. Elle parle de sureffectifs, de services en sous-activité et de médecins aux rémunérations gonflées. Sa conclusion ? “Il y a partout des marges de progression”, note-t-elle avec un art inimitable de la litote. Sous-entendu : les difficultés et les gaspillages ne concernent pas quelques établissements en particulier, mais tous gagneraient à se rationaliser. Sur les 39 hôpitaux auscultés par les magistrats financiers, tous affichent au moins un indicateur de production inférieur à la moyenne. “Et contrairement à ce que certains pensent, une meilleure gestion ne rime pas avec service public au rabais, insiste Laurent Rabaté, elle se concilie avec un service public de qualité.”

Mauvaise répartition
D’ailleurs, d’après la Cour des comptes, pas un hôpital n’est organisé comme son voisin ou presque. Et pas un n’affiche les mêmes ratios d’activités par médecin ou infirmière. Qu’ils soient de taille égale ou des centre hospitaliers universitaires (CHU), la palette des modes de gestion semble quasiment infinie… L’ampleur des déficits n’est d’ailleurs pas proportionnelle à la taille des établissements ou à leur volume d’activité. Malgré l’introduction de la tarification à l’activité (T2A), une forte activité n’assure pas la santé financière des établissements. C’est d’abord le coût de revient d’une journée de séjour d’un patient qui est déterminant. En d’autres termes, les hôpitaux qui gèrent mal la répartition de leurs ressources (effectifs, budget) par opération et séjour voient rapidement leurs comptes basculer dans le rouge. “Pour les établissements en difficulté, il sera de meilleure méthode de chercher à réduire les dépenses que de vouloir augmenter l’activité”, pointe ainsi la Cour.

Si la “productivité” varie du tout au tout d’un hôpital à l’autre, c’est aussi le cas sein d’un même établissement, voire à l’intérieur d’un service, en fonction des heures de la journée. La question de la gestion du personnel – qui constitue l’essentiel de la dépense des établissements – est dès lors cruciale. Histoire d’éviter, comme cela arrive aujourd’hui, qu’un même nombre de patients dans une même spécialité mobilise entre un et quatre médecins selon le lieu. L’écart allant jusqu’à quinze entre les maternités... Autre exemple : dans les services d’urgence, la Cour a compté une moyenne de 9 agents non médicaux pour 5 000 passages, mais ce chiffre peut varier entre 5 et 27 !

Au total, les sages de la rue Cambon affirment que des “situations de sureffectifs” se retrouvent dans de nombreux établissements et expliquent largement les déficits. Parmi la cinquantaine d’hôpitaux étudiés, le nombre d’actes chirurgicaux correspond à peine à une opération par médecin et par jour. Les taux d’occupation des lits, quant à eux, se situent fréquemment aux alentours de 50 % (centre hospitalier de Romorantin-Lanthenay, par exemple), quand ce n’est pas 25 % (centre hospitalier de Langres)… Et il n’est pas rare de trouver des établissements cumulant faibles taux d’occupation et fortes durées moyennes de séjour, comme en pneumologie dans les centres de Libourne et Roanne. Le soupçon est alors que les responsables de l’hôpital allongent les durées de séjour des patients, afin de justifier l’existence des services.

Ponts d’or
Plus grave, des décisions d’investissements ou d’agrandissements sont parfois prises en dépit du bon sens. “Il y a des coins où de nouveaux blocs opératoires sont en train d’être construits alors que l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) sait pertinemment qu’ils seront inutiles”, se lamente un haut fonctionnaire. À Lyon, les Hospices civils présenteraient ainsi des “surcapacités” importantes. À Tarbes, dix nouvelles salles d’opération ont été construites pour 16 millions d’euros, alors que l’activité de chirurgie diminue. De même, les recrutements ne correspondent pas toujours aux besoins réels ou anticipés. L’hôpital de Belfort-Montbéliard a embauché de nouvelles têtes jusqu’en 2007, quand son activité ne le justifiait pas. Sans compter les surcoûts liés aux intérimaires, qui reviennent jusqu’à trois fois plus chers que les effectifs permanents. “Il est indispensable que les établissements développent une gestion prévisionnelle de leurs effectifs”, reconnaît le ministère de la Santé, en espérant que le répertoire des métiers hospitaliers soit davantage mis à profit.

Autres surcoûts liés au personnel : la tendance de certains médecins à monnayer très cher leur venue. D’après la Cour des comptes, trois domaines mériteraient d’être mieux contrôlés : le temps de travail des médecins, l’activité libérale de certains d’entre eux et leur pratique des gardes et astreintes. De réels abus existent, à en croire les magistrats, rejoints par plusieurs experts. L’un d’eux confirme : “Les établissements ont besoin d’avoir tel ou tel médecin spécialisé pour maintenir un service, du coup, ils leur font des ponts d’or, ou leur proposent des solutions très souples.” Des pratiques peu reluisantes, qui vont des déclarations erronées sur les horaires aux fausses gardes en passant par la négligence sur la tenue des tableaux de service. Les permanences de soins permettent aussi d’offrir de manière indue des compléments de rémunérations aux médecins.

Comment de tels écueils s’expliquent-ils ? Si l’on en croit de nombreux professionnels, l’origine du problème se trouve dans le peu de considérations qu’ont les médecins pour la gestion. Un fonctionnaire témoigne : “Dans les réunions avec les personnels médicaux, dès qu’on aborde la rationalisation de l’organisation, on nous répond que cela n’a rien à voir avec la mission première des hôpitaux.” Rares sont les établissements utilisant couramment des logiciels de gestion permettant de suivre l’activité de leurs services ou de leurs personnels. Les médecins, qui sont les réels patrons des services, apprécient peu les consignes de gestion. Au total, “les directions générales ont, malgré une abondance de chiffres divers, quelques zones aveugles ou peu éclairées, souligne pudiquement la Cour. Celle qui concerne les coûts de production est particulièrement handicapante pour le pilotage.” La comptabilité analytique est encore balbutiante et les gestionnaires ne disposent en bout de course que de documents imprécis. Ni les temps d’activité des blocs opératoires, ni les durées des étapes du parcours des patients, ni les temps d’attente ne sont généralement suivis… “Il arrive même que les directions ne sachent pas précisément combien de salariés travaillent dans l’établissement”, s’inquiètent les magistrats financiers.

Comptabilité analytique balbutiante
Les solutions ? Le ministère de la Santé en propose de plus en plus et assure que les progrès sont réels. Depuis quelques années, la mission d’expertise et d’audit hospitaliers (Meah) identifie les meilleures pratiques et met des outils à la disposition des directeurs d’établissements. “La Meah pousse les directeurs d’hôpitaux à sortir des chiffres d’activité par services, quitte à ce qu’ils ne soient pas parfaits afin d’insuffler une culture du contrôle de gestion”, analyse Olivier Paul, consultant santé chez PriceWaterhouseCoopers. La direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins signale pour sa part que 65 % des hôpitaux publics déclarent avoir mis des outils de comptabilité analytique en place et 100 % des centres hospitaliers universitaires. Reste que les données ne sont pas encore suffisamment exploitables, mais le mouvement est lancé.

Plus largement, nombre de spécialistes voient dans la réduction des durées d’hospitalisation une solution honorable. Selon eux, tout le monde y gagnerait, patients et établissements. Le développement de la chirurgie ambulatoire fait clairement partie des objectifs du ministère de la Santé et de l’assurance maladie. Mais passer à ce mode de soins nécessite une organisation d’autant plus fiable. À l’intérieur des établissements aussi, le parcours des patients gagnerait à être mieux balisé. En associant à chaque patient un échéancier des différentes étapes et en s’assurant qu’un responsable unique suit le processus. Une manière d’améliorer aussi la circulation de l’information à l’intérieur de l’hôpital et d’éviter les goulets d’étranglement dans certains services.

Côté ressources humaines, le ministère de la Santé compte sur les prochains changements apportés par la loi Hôpital, patients, santé et territoires. Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, les détaille : “Pour les personnels médicaux, le texte prévoit l’ouverture sur de nouvelles modalités de recrutement et de rémunération, fondées sur des objectifs d’activité individualisées.” Le renforcement de l’organisation en pôles est également encouragé. L’idée est simple : favoriser les passages de personnels d’un service à l’autre pour éviter que des situations de surcharges côtoient des sous-activités patentes. “Même si, sur le terrain, les personnels à tous les niveaux sont de plus en plus spécialisés, note Olivier Paul de PriceWaterhouseCoopers. Aménager davantage de passerelles est possible.” Les établissements de Tarbes ou de Forbach l’ont prouvé.

Lancée en 2005, la réorganisation en pôles a toutefois pris du retard et, là encore, les disparités sont fortes d’un établissement à l’autre. Exemples : le CHU de Lille compte 40 pôles pour 100 services, tandis que celui de Poitiers en a créé 13 pour 70 services… Pas facile de mettre les hôpitaux au pas.

Laurent Fargues

Des réseaux de poids
Touche pas à mon hôpital. Tel est le réflexe des élus lorsqu’un établissement de santé est menacé de fermeture sur leur territoire. Les maires, présidents des conseils d’administration des hôpitaux, craignent à la fois pour l’attractivité de leur territoire, la santé de leurs administrés et l’emploi.
“Les hôpitaux constituent quasiment partout le premier employeur de la ville”, pointe un haut fonctionnaire avant, de citer l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris employeur de pas moins de… 93 000 agents. “Pour nombre d’élus, il est hors de question de commencer à fermer des services et de supprimer des emplois”, ajoute-t-il. Au point que lors de la fermeture des services chirurgicaux et de maternité à Carhaix, il a fallu que la ministre menace de rendre publique les statistiques de performance des opérations.
Autres lobbyistes de poids : les grands professeurs de médecine. Ceux-là trouvent des oreilles attentives au plus haut niveau de l’État. “Le poids politique de grands noms comme Didier Sicard, Bernard Debré ou Axel Kahn est considérable, confirme un expert. Certains n’hésitent pas à appeler directement l’Élysée quand on les titille sur leur gestion.” Pas facile de réformer dans ces conditions.

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