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Pierre-Henri Bréchat : “Les ARS doivent être renforcées dans leur rôle de régulation du système de santé et d’assurance maladie”

14 déc. 2017
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Selon Pierre-Henri Bréchat, médecin de santé publique et de médecine sociale, les agences régionales de santé (ARS) “doivent être dotées de moyens de régulation modernes, pour renforcer leur rôle principal dans la dynamique d’efficience et de qualité de notre système de santé et d’assurance maladie”. Il est par ailleurs membre du comité exécutif de la chaire “Santé” de Sciences Po Paris et de l’Institut droit et santé (IDS) de l’université Paris Descartes.


Dans un article publié dans Les Tribunes de la santé intitulé “Pour des agences régionales de santé dotées de plus de moyens de régulation”*, vous citez souvent des exemples étrangers. Pourquoi peut-on prendre en compte certaines de leurs réussites pour améliorer l’organisation de notre système de santé ?

L’idée n’est pas tant de copier, mais de s’inspirer des réussites d’un autre système de santé et d’assurance maladie en se disant qu’ils ont trouvé des solutions à des problèmes qui sont les mêmes que les nôtres aujourd’hui. Dans le cadre du groupe de travail “Prospective santé 2020”, organisé entre 2010 et 2013 par l’École des hautes études en santé publique (EHESP) et la chaire “Santé” de Sciences Po, nous avons commencé à réfléchir sur un bilan de notre système de santé et d’assurance maladie et l’on s’est rendu compte que si nous n’étions plus les meilleurs au monde, nous pouvions le redevenir. Pour cela, nous avons regardé ce que d’autres systèmes avaient fait, notamment en termes de pilotage et de régulation. Nos partenaires européens du Royaume-Uni, de la Suède, de l’Espagne et de la Suisse nous ont alors conseillé de regarder comme eux vers un pays rarement cité en exemple, les États-Unis d’Amérique et l’un de ses états en particulier, l’Utah. Dans cet État, un système arrive à améliorer en continu la qualité des actions en faveur de la santé, des soins et des organisations. C’est l’Intermountain Healthcare, un système de santé et d’assurance maladie privé à but non lucratif, membre de la High Value Healthcare Collaborative (HVHC), association qui réunit les 19 systèmes de santé les plus vertueux du pays. Là-bas, ils arrivent à atteindre les 3 objectifs des systèmes de santé et d’assurance maladie appelés “Triple Aim”, à savoir améliorer l’état de santé de leurs populations, accroître la qualité de leurs soins et donc obtenir de meilleurs taux de guérison, le tout à un coût supportable. Ce triple objectif peut être aussi adopté en France comme le fondement absolument nécessaire de la transformation de notre système de santé et d’assurance maladie. La Fédération hospitalière de France (FHF) l’a par exemple intégré dans sa plate-forme de propositions pour 2017-2022.

Comment parviennent-ils réellement à atteindre ces objectifs ?

Par exemple, l’un de leurs programmes, appelé programme d’intégration clinique des spécialistes en santé mentale avec les professionnels de santé des soins primaires, intitulé “Mental Health Integration (MHI)”, intègre à la fois les soins primaires (prévention, centre de santé, maisons de santé pluridisciplinaires) et les soins hospitaliers pour une prise en charge graduée des usagers ayant une pathologie mentale, avec des résultats probants. Par exemple, les usagers pris en charge par ce programme vont en effet 54 % de fois moins aux urgences. Ce programme satisfait les usagers, mais aussi les professionnels de santé. Cela est favorisé par l’efficience clinique et l’efficience organisationnelle qui permettent des économies pour l’assurance maladie ainsi que l’accroissement de l’égalité d’accès aux soins et à la santé. L’efficience est le meilleur rapport entre la qualité-sécurité des actions de santé et le coût de leur production.

Qu’en est-il du système de santé français ?

Si nous avons un bon système de prise en charge des usagers ayant une pathologie mentale avec la sectorisation psychiatrique depuis 1960 et une psychiatrie privée avec des établissements et des psychiatres libéraux, des progrès peuvent être faits pour accroître l’intégration de la prise en charge, notamment entre le soin, le social et le médico-social tout en réduisant les inégalités entre les territoires. L’expérience d’Intermountain Healthcare peut être source d’expérimentations à valeur ajoutée probante pour arriver à cela, tout en envisageant la possibilité d’atteindre des résultats pour les objectifs du Triple Aim. Pour cela, nous devons disposer d’outils modernes permettant ce pilotage-là. La stratégie des agences régionales de santé (ARS) doit aussi permettre d’atteindre les trois objectifs de ce Triple Aim, conceptualisé par Donald Berwick, l’ancien président de l’Institut pour l’amélioration des soins (IHI) des États-Unis d’Amérique. Ce peut être également le fondement nécessaire à la transformation de notre système de santé et d’assurance maladie, car nous devons, en plus de maîtriser nos coûts, améliorer l’état de santé de toute la population et partout, tout en accroissant la qualité des soins.

L’atteinte de cet objectif du Triple Aim, en France, ne serait-elle pas impactée par des réflexions uniquement menées (et parfois décriées) sous le prisme budgétaire ?

La première révolution à engager est là. C’est de savoir comment on passe d’un seul pilier du Triple Aim, qui est le tout-économique, aux deux autres. L’indispensable objectif de maîtrise des dépenses de santé ne permet cependant pas l’émulation entre les professionnels et les acteurs de santé. L’amélioration de l’état de santé de la population et la qualité de l’offre de soins les engagent davantage et font aussi sens pour la population. L’efficience clinique et l’efficience organisationnelle permettront de rapprocher la santé de la population et la qualité des actions en faveur de la santé et des soins avec les coûts et surtout de réduire les gaspillages de notre système actuel. Selon la Ministre des Solidarités et de la Santé [Agnès Buzyn, ndlr], il y aurait entre 20 à 30 % des dépenses de l’assurance maladie qui ne seraient pas pertinentes. Les économies ainsi réalisées pourraient être ensuite redistribuées à la prévention, aux professionnels de santé travaillant sous forme multidisciplinaire et coordonnée entre le secteur hospitalier et le secteur ambulatoire, aux établissements et à la recherche, aux usagers afin qu’ils bénéficient d’une meilleure couverture par l’assurance maladie, aux mesures à prendre pour améliorer l’égalité d’accès aux soins et à la santé, tout en maîtrisant les dépenses de l’assurance maladie relevant de la solidarité. Il est possible de mieux utiliser nos ressources actuelles. Pour amorcer cette transformation, les ARS doivent être dotées de moyens de régulation modernes, pour ainsi renforcer leur rôle principal dans la dynamique d’efficience et de qualité de notre système de santé et d’assurance maladie.

Comment les groupements hospitaliers de territoire (GHT) vont-ils se situer dans un dispositif de santé régulé par l’ARS avec davantage de moyens ?

Après la création des GHT par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, certains offreurs de santé ont pu avancer leur désir d’exercer une fonction de régulation sur leur territoire et sur l’organisation de l’ensemble des acteurs de santé. Tout d’abord, se poserait un problème de légitimité. Quelle légitimité aurait par exemple un opérateur de soins hospitalier public à réguler la totalité de l’offre publique et privée, hospitalière et ambulatoire, médico-sociale et sociale ? Des questions de conflits d’intérêts ne manqueraient pas de se poser. En second lieu, dans ce cadre-là, le régulateur national – le ministère en charge de la Santé – traiterait directement avec chacun des actuels 135 GHT. Il s’agirait là d’une évidente recentralisation de l’administration du dispositif de soins. Enfin, cette vision du système de santé le réduit à sa partie hospitalière, quand la régulation permise par la création des ARS porte sur la cohérence d’ensemble de la réponse apportée aux problèmes de santé de la population, en agissant sur différents modes d’intervention : la sécurité sanitaire, la prévention, le soin ambulatoire et hospitalier, l’action médico-sociale, articulée avec le social. Un tel scénario représenterait une régression par rapport à une approche globale de la santé que la France a voulu engager avec la création des ARS par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires [loi HPST, dite loi Bachelot, ndlr]. Le GHT est un des opérateurs de santé qui, au sein d’une région, doit inscrire son action dans le cadre d’une stratégie globale de santé déterminée par l’ARS, dans un cadre de déconcentration des compétences de l’État. Je suis un fervent défenseur à la fois de la réforme des ARS et des GHT. Mais ces deux réformes ne doivent pas être situées sur la même échelle. La première porte sur l’organisation de l’autorité publique pour exercer ses compétences de régulation du dispositif de santé. La seconde porte sur une meilleure organisation d’un opérateur de santé particulier, en l’occurrence, l’hôpital public.

Quels bénéfices peut-on tirer de cette juste répartition des rôles ?

Pour favoriser la recherche de l’efficience au service des objectifs stratégiques généraux du Triple Aim et d’une réduction des inégalités, l’ARS devrait être renforcée dans sa position de régulateur régional unique, orientant l’action de l’assurance maladie, afin d’accroître l’efficience organisationnelle et clinique des actions de santé et des soins, notamment grâce à un partage complet des informations cliniques, administratives, financières et sociales, avec les offreurs de santé, comme les GHT. L’ARS peut être l’artisan principal de cette dynamique, à condition d’être dotée de moyens de régulation nouveaux, mis en œuvre selon des processus de décision associant l’ensemble des acteurs professionnels et usagers concernés, dans le respect des responsabilités des offreurs de santé. Seul l’engagement de chacun dans un projet collectif durable appuyé sur un effort de solidarité permettra de progresser dans la réduction des inégalités de santé tout en maîtrisant la dépense. Ces offreurs pourraient voir les ARS comme des structures aidantes – notamment par l’ajustement des financements, le financement des expérimentations – et les ARS pourraient voir les offreurs comme l’un des régulateurs de leur territoire.

Y a-t-il réellement un déficit de confiance entre ces deux parties prenantes ?
Les ARS peuvent être jugées parfois trop intrusives par les établissements de santé, trop portées sur la maîtrise des dépenses et non sur la responsabilité populationnelle et sur la qualité des actions en faveur de la santé et des soins. Les GHT vont être et doivent être de véritables moteurs d’une dynamique vertueuse sur les territoires qui aideront les ARS à atteindre les objectifs du Triple Aim. Pour y parvenir, les ARS doivent pouvoir élaborer des stratégies de santé territorialisées adaptés aux besoins de santé des populations par territoire infrarégional et donc procéder à une véritable territorialisation des objectifs. Cette logique “ascendante-descendante” entre la région et ses territoires ne pourra être développée que si les ARS disposent d’outils modernes et adaptés à leurs besoins de pilotage et de régulation.

Qu’entendez-vous par “outils modernes” de pilotage ? S’agit-il de mettre en place un véritable partage d’informations ?
Les outils actuels sont à moderniser. Nous avons encore le temps de rattraper notre retard dans ce domaine. Chacun doit pouvoir avoir accès à l’information, aux variations d’activités de l’offre de santé, au degré d’atteinte des objectifs fixés. Le partage d’informations permettra à chacun d’atteindre l’excellence et la territorialisation de la mise en œuvre de la politique globale de santé n’en sera que facilitée. La connaissance des variations d’activité de l’offre de santé est indispensable pour identifier et localiser les meilleures organisations et pratiques. Aux États-Unis d’Amérique, le Dartmouth Atlas permet cela. Par les informations qu’il livre, il incite à améliorer les réseaux, les parcours, les schémas et les programmes, afin de réduire les inégalités territoriales d’organisation et de pratiques médicales. En rendant visibles ces différences d’efficience aux décideurs, mais aussi aux professionnels de santé et aux usagers, cet atlas permet de les engager à améliorer l’organisation et les pratiques. Sur la base de ces informations comparatives, il devient possible de procéder à l’ajustement des financements sur les prises en charge les plus efficientes et de cibler les contrôles et les inspections de l’autorité publique en santé. Un système informatique national de santé, ultrasécurisé, regroupant les données cliniques (garantissant le secret professionnel), administratives, financières et sociales pour l’ensemble du parcours de santé doit aussi être mis en place. Il doit être en capacité de produire des tableaux de bord tant nationaux, régionaux qu’infrarégionaux, permettant aux responsables du système de santé et d’assurance maladie, aux ARS et aux offreurs de santé comme les GHT de mesurer, en temps réel, les évolutions des résultats obtenus par rapport aux objectifs du Triple Aim et de réduction des inégalités, et ce par programme, parcours et réseau, au niveau national, des régions et des territoires de santé. Ces outils modernes peuvent permettre au ministre, aux responsables d’ARS, mais également de GHT de voir que des marges de manœuvre existent et que pour faire mieux, ils vont devoir s’entendre, travailler ensemble en se décloisonnant réellement. De cette émulation découlera une meilleure confiance partagée engageant une dynamique vertueuse collective.

Propos recueillis par Bastien Scordia

* Pierre-Henri Bréchat, Alain Lopez, Les Tribunes de la santé, 2017, n° 55, Presses de Sciences Po, p. 75-87.