“Expérimentations engagées sans ordre ni méthode”, initiatives du ministère de la Santé “sans ligne directrice claire ni continuité”, “attentisme des pouvoirs publics”… Dans son rapport annuel sur l’application des lois de Sécurité sociale, rendu public le 20 septembre, la Cour des comptes brosse un tableau alarmant de l’état de la télémédecine en France. Cette piqûre de rappel de la Rue Cambon intervient après plusieurs travaux des magistrats financiers ces dernières années qui identifient la télémédecine – et plus largement l’“e-santé” – comme une piste essentielle d’amélioration de l’offre de soins et d’efficience de notre système de soins. “Cependant, ce développement demeure embryonnaire dans notre pays. Le caractère fragmentaire de l’action menée par les pouvoirs publics concourt à expliquer cet état de fait”, juge la Cour des comptes, qui émet 5 recommandations, parmi lesquelles la généralisation à court terme d’un dossier médical partagé commun à l’ensemble des acteurs du système de santé, la fixation d’objectifs “précis et mesurables de déploiement de la télémédecine aux professionnels libéraux, aux établissements de santé et à l’assurance maladie” et le recentrage des expérimentations “sur les projets les plus à même de déboucher sur des dispositifs généralisables”. 0,3 % des actes et consultations externes Il faut dire qu’un quart de siècle après les premières expérimentations, la télémédecine peine à décoller en France. Les 257 814 actes subventionnés en 2015 dans le cadre d’expérimentations représentaient l’équivalent de 0,3 % des actes et consultations externes effectués par les établissements de santé en une année. Pour illustrer le gouffre qui sépare les discours incantatoires et la réalité crue, le rapport rappelle qu’en 2011, le ministère de la Santé avait annoncé un plan national de déploiement de la télémédecine doté de 44 millions d’euros pour les investissements – en réalité 14 millions d’euros de ressources réellement nouvelles. En pratique, le plan n’a jamais été officiellement diffusé ni mis en œuvre, selon la Cour, et il a donc été abandonné par le ministère de la Santé au cours de l’année 2012, “à défaut notamment d’un modèle de financement pérenne en fonctionnement”. Autre exemple révélateur fourni par le rapport, la thématique de plus en plus prégnante et médiatique des déserts médicaux, poussée notamment par les élus locaux, a conduit le précédent gouvernement, fin 2012, à réorienter la politique nationale de soutien au développement de la télémédecine vers la médecine de ville. Les expérimentations menées dans les territoires devaient faire l’objet d’une évaluation de la Haute Autorité de santé (HAS) en vue d'une généralisation et d’un rapport transmis par le ministre de la Santé au Parlement… qui n’est jamais arrivé. Le bilan est maigre si l’on en croit une étude d’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2017 cité par la Cour, puisqu’en novembre 2016, les expérimentations se résumaient en tout et pour tout à la dispensation d’une centaine d’actes à seulement… 2 patients. Ministère, ARS, assurance maladie… Cet échec patent, qui n’a pourtant pas empêché d’élargir l’expérimentation à l’ensemble du territoire, s’explique notamment par la lenteur au démarrage de cette politique lancée fin 2012 mais prévue pour n’être opérationnelle qu’en 2015. La Rue Cambon mentionne des cahiers des charges produits avec retard et des modèles tarifaires sur lesquels la direction générale de l’offre de soins et la direction de la sécurité sociale ont eu du mal à s’accorder. Le rapport note aussi que les différents acteurs ont tendance à se marcher un peu sur les pieds puisqu’à côté des expérimentations du ministère de la Santé et des agences régionales de santé (ARS), l’assurance maladie joue sa partition en définissant le contenu et la rémunération d’un nombre croissant d’actes de télémédecine. Cela conduit, sinon à une cacophonie, du moins à un développement très inégal d’une région à l’autre, avec quelques centaines d’actes en Centre Val-de-Loire par exemple et plusieurs dizaines de milliers en Bretagne ou en Normandie. Les régions Bretagne, Grand Est, Hauts-de-France, Île-de-France, Normandie, Occitanie et Pays de la Loire totalisent ainsi 90 % des actes de télémédecine recensés entre 2011 et 2015. Remise à plat de la tarification “L’attentisme des pouvoirs publics, leurs actions dispersées, leur incapacité à définir un cadre clair pour la diffusion de la télémédecine, doivent désormais faire place rapidement à une stratégie d’ensemble cohérente, continue et méthodique”, met en garde la Cour des comptes, qui identifie un écueil budgétaire au développement de la télémédecine, faute de changer certaines règles. En France, où les acteurs sont rémunérés de manière individuelle à l’acte (professionnels libéraux) ou à l’activité (établissements de santé), les coûts peuvent vite s’envoler car la télémédecine implique l’intervention de plusieurs professionnels ou structures de santé lors d’actes de téléconsultation, de télé-expertise ou de téléassistance et, parfois, de télésurveillance, au lieu d’un seul lors d’un acte classique en face-à-face. La Cour appelle donc les pouvoirs publics à se pencher sur la question sans tarder. La nouvelle convention d’objectifs et de gestion entre l’assurance maladie et l’État pour les années 2018 à 2021 doit offrir “une opportunité qui ne doit pas être manquée”, insiste le rapport. Au passage, la Cour recommande de réviser à la baisse les tarifs des prises en charge en hospitalisation classique “afin de favoriser la substitution de la télésurveillance à ces dernières chaque fois que cela est pertinent sur le plan médical”.  

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Un échange de bons procédés : c’est l’option souhaitée par le président de l’Autorité de régulation des télécoms (Arcep), Sébastien Soriano, qui a plaidé, le 18 septembre, pour une “stagnation” des redevances versées par les opérateurs pour l’utilisation des fréquences mobiles, en vue de les inciter à investir plus massivement dans l’amélioration de la couverture mobile du pays. La responsabilité du déploiement du très haut débit est divisée entre deux grandes zones : une zone d’initiative privée (57 % de la population, 10 % du territoire), prise en charge par les opérateurs privés sur fonds propres, le cas échéant avec des accords de co-investissement entre opérateurs (Orange, Bouygues, SFR et Free) ; une zone d’initiative publique (43 % de la population, 90 % du territoire), prise en charge par les collectivités territoriales, avec le soutien financier de l’État. Fenêtre de tir Alors que se profile le renouvellement des fréquences 800, 1 800 et 2 100 MégaHertz (MHz), utilisées pour la 3G, une fenêtre de tir s’ouvre pour le gouvernement qui, conscient de la gageure qu’elle représente, réitère sa promesse de couvrir tout le pays en haut débit en 2020 et en très haut débit en 2022 [lire notre article]. “La volonté serait d’utiliser l’opportunité de renouvellement des fréquences pour définir de nouvelles obligations qui seront beaucoup plus ambitieuses. En échange, nous pourrions par exemple envisager une stagnation des redevances versées par les opérateurs”, explique Sébastien Soriano à l’AFP. Rappelant que la France est 24e sur 28 en termes de couverture 4G en Europe, l’Arcep veut marquer clairement son impatience. “Nous devons aller plus loin, plus vite et proposer plus de débit. C’est au gouvernement d’être en première ligne” sur ce sujet, insiste Sébastien Soriano. Concrètement, Sébastien Soriano plaide pour que le renouvellement des fréquences concernées, qui doit normalement intervenir en 2021, puisse être anticipé mais sans remise aux enchères, afin de garantir un coût sans inflation pour les opérateurs, en échange de nouvelles obligations de couverture. Renoncer à la manne des enchères “Il est arrivé que le gouvernement envoie des injonctions contradictoires au secteur. Je mets en garde contre une addiction excessive aux enchères juteuses par souci budgétaire, a prévenu le président de l’Arcep. Il ne s’agit pas de faire de cadeau aux opérateurs mais de les soutenir alors qu’ils contribuent déjà largement au budget de l’État. L’effort demandé doit porter sur l’investissement plutôt que d’éventuelles redevances.” Les dernières enchères réalisées par l’État ont concerné la bande des 700 MHz, jusqu’ici utilisée par la télévision, en fin d’année 2015 et avaient rapporté 2,8 milliards d’euros. Une somme qui avait permis à l’époque au gouvernement de financer la rallonge budgétaire accordée au ministère de la Défense par la loi de programmation militaire de juin 2015. Choc de transparence pour les opérateurs Choisir l’opérateur qui nous convient en fonction de la qualité du réseau local : c’est désormais possible grâce aux nouvelles cartes de couverture mobile publiées le 18 septembre par l’Autorité de régulation des communications électroniques et des postes (Arcep). “Les Français avaient l’impression qu’on leur donnait une information théorique. Notre volonté est de coller à leur réalité et de leur permettre de faire un choix éclairé”, commente le président de l’Arcep, Sébastien Soriano. Concrètement, chaque consommateur, en se rendant sur le site monreseaumobile.fr, peut déterminer si la couverture (voix et SMS) de son opérateur est limitée, bonne ou très bonne, voire simplement absente, et comparer avec celle offerte par ses concurrents. Les données concernant l’Internet mobile suivront “courant 2018”. “Nous souhaitons créer un choc de manière à ce que le consommateur puisse en avoir pour son argent”, ajoute le président de l’Arcep. Les nouvelles cartes sont issues des données communiquées par les opérateurs, après simulation des champs électro-magnétiques, sur une base commune, avec contrôle par l’Arcep. 

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Madrid accroît la pression sur les indépendantistes catalans, alors que la région autonome maintient son intention d’organiser un référendum d’autodétermination le 1er octobre prochain, bien que la consultation ait été interdite par la justice.  La garde civile a arrêté, mercredi 20 septembre, Josep Maria Jove, secrétaire général de la vice-présidence de Catalogne. Des perquisitions ont eu lieu dans plusieurs départements de l’exécutif de la Catalogne à Barcelone. “La police militaire espagnole est entrée dans les bureaux du gouvernement de Catalogne”, a annoncé un porte-parole de la Generalitat, en évoquant les départements des affaires économiques, extérieures et de la présidence. Ces perquisitions interviennent alors que les opérations de police se sont intensifiées depuis le week-end dernier, avec la multiplication de saisies de matériel électoral, notamment des affiches et de la propagande électorale. Mercredi 20 septembre, des milliers de personnes se sont rassemblées dans le centre de Barcelone pour protester contre les arrestations. « Les forces d'occupation dehors ! », criaient certains manifestants à Barcelone. « Nous voterons pour être libres », lisait-on sur des pancartes. 3 maires entendus par des magistrats Mardi 19 septembre, la garde civile s’est en outre félicitée d’avoir saisi 45 000 convocations destinées aux assesseurs des bureaux de vote qui doivent être en place pour le référendum prévu le 1er octobre et jugé anticonstitutionnel par la Cour constitutionnelle. Selon un communiqué diffusé mardi soir, cela représente “80 % des convocations nécessaires” pour doter les bureaux des assesseurs nécessaires. Ces saisies sont intervenues dans plusieurs locaux de l’entreprise de courrier privé Unipost, précise la garde civile. À Terrassa, à 28 kilomètres au nord-ouest de Barcelone, des militants indépendantistes s’étaient postés devant les bureaux de cette entreprise, tentant de bloquer l’accès au représentant de la justice qui venait délivrer un ordre de perquisition. Ils ont finalement été délogés par la police. Par ailleurs, des maires de Catalogne, qui avaient annoncé vouloir participer à l’organisation du référendum, ont été interrogés, mardi 19 septembre, par des magistrats du parquet sans être inculpés, selon l’Association des municipalités pour l’indépendance (AMI). Les 3 élus du parti PDeCAT (conservateur et indépendantiste) ont refusé de signer la moindre déposition. Favorables au référendum, pas forcément à l’indépendance Les séparatistes sont majoritaires en sièges au Parlement régional depuis septembre 2015. Mais la société catalane est très partagée sur la question de l’indépendance, selon les sondages. Aux élections régionales en 2015, les indépendantistes avaient obtenu 47,6 % des suffrages et le camp soutenant le maintien en Espagne, 51,28 %. Plus de 70 % des Catalans souhaitent cependant pouvoir s’exprimer à travers un référendum en bonne et due forme, selon tous les sondages. (avec AFP)

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Une cure d’austérité un peu moins rude que prévu. Le gouvernement a revu à la baisse son objectif d’économies pour 2018, espérant tirer profit du redémarrage de l’économie pour réduire le déficit public, dans un contexte de mécontentement contre les coupes budgétaires. Exit les “20 milliards d’euros d’économies en 2018” annoncées début juillet par le Premier ministre, Édouard Philippe, grand pourfendeur de l’“addiction française à la dépense publique”. Finalement, l’objectif retenu dans le projet de loi de finances (PLF), qui sera présenté le 27 septembre en Conseil des ministres, avoisinera plutôt les 16 milliards d’euros. Une manière de limiter les sources de mécontentement, qui s’accumulent déjà en ce début septembre. Les suites sociales imprévisibles autour du débat sur le projet de loi réformant le code du travail se font déjà pressentir après un été dominé par les décisions budgétaires impopulaires, comme la baisse du budget des armées dans le cadre de l’exécution de 2017 ou la baisse de 5 euros des aides personnalisées au logement. Révision des prévisions Le gouvernement profite ainsi de l’évolution relativement favorable de certains indicateurs économiques. La révision “tient compte des nouveaux éléments” à sa disposition, notamment en termes de croissance économique et de recettes fiscales, a dit à l’AFP l’une de ses sources. En plein bouclage du premier budget du quinquennat, Bercy a en effet relevé, le 18 septembre, sa prévision de croissance pour 2017 – de 1,6 % à 1,7 % – afin de s’aligner sur “le consensus des économistes”, selon l’expression employée par les ministères économiques et financiers pour justifier la décision. Ce regain de croissance est synonyme de hausse des rentrées fiscales pour cette année, mais aussi pour 2018. Dans le même temps, la prévision officielle de déficit public a été revue à la baisse, à 2,9 % du produit intérieur brut (PIB) pour 2017 et 2,6 % pour 2018, a annoncé, ce 19 septembre, le ministre de l’Économie et des Finances, Bruno Le Maire, sur France 2. Les précédentes prévisions tablaient sur un déficit de 3 % du PIB cette année et de 2,7 % l’an prochain. “Nous sommes le pays développé qui a le montant de dépenses publiques le plus important par rapport à sa richesse nationale”, a déclaré Bruno Le Maire, indiquant que l’objectif était de ramener le taux de dépenses publiques, actuellement à 54,7 % du PIB, à “un peu plus de 50 %” en cinq ans. Mais l’atteinte de cet objectif ne garantit pas que Paris en finisse avec une hausse des dépenses publiques en volume (hors inflation), même si Édouard Philipe a évoqué cet été l’objectif d’une stabilité de cet indicateur. 1 600 postes supprimées sur un objectif de 50 000 À court terme, le “relâchement” de la pression consécutif à l’abaissement des objectifs d’économies pour 2018 (de 20 à 16 milliards d’euros, donc) se retrouve dans l’élaboration du PLF pour l’année prochaine, qui sera débattu et voté au Parlement d’ici la fin décembre. Alors qu’Emmanuel Macron a fixé pendant sa campagne à 50 000 le nombre de suppressions de postes à atteindre durant son quinquennat pour la fonction publique d’État, le président de la République a décidé que le PLF 2018 en assumerait 1 600, selon un arbitrage dévoilé le 18 septembre dans Le Monde par le ministre des Comptes publics, Gérald Darmanin. Ce qui laisse présager un effort beaucoup plus important pour les 3 PLF à venir (2019, 2020, 2021), dont l’équipe macronnienne assumera intégralement la charge de réalisation. Bien que décidée par l’équipe Macron, la réalisation du PLF 2022 échoira, elle, en grande partie à l’équipe issue des urnes au lendemain de la prochaine élection présidentielle. “Nous allons d’abord regarder quelles doivent être les missions du service public au XXIe siècle, a justifié Gérald Darmanin dans Le Monde. Et après, on mettra les moyens. C’est d’ailleurs pour ça que, dans le budget 2018, il n’y aura que 1 600 suppressions de postes dans la fonction publique d’État, alors que l’objectif fixé par le président de la République est de l’ordre de 120 000 sur le quinquennat pour l’ensemble des fonctions publiques. Ce choix est très important. Il prouve que nous ne passons pas le rabot, mais que nous réfléchissons aux missions du service public avant de le transformer et de faire des économies.” À noter que pour atteindre 120 000 suppressions de postes, Emmanuel Macron a aussi annoncé durant sa campagne que 70 000 d’entre elles concerneraient la fonction publique territoriale. Et ce alors que le gouvernement n’a pas de levier direct sur les 48 000 employeurs territoriaux. La contractualisation promise aux collectivités territoriales comportera des économies demandées à ces dernières (les plus grosses surtout), mais ne se traduira pas nécessairement par des réductions de postes immédiates. Contrairement à l’État.

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