Il faut produire un “choc e-santé”

3 juil. 2013, PAR Acteurs Publics
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Après la gouvernance, la formation et le développement de la chirurgie ambulatoire, la suite de notre série consacrée à l’hôpital aborde trois autres des six enjeux à traiter en priorité pour garantir la bonne santé du système hospitalier : l’utilisation des nouvelles technologies, le financement et la lutte contre les déserts médicaux.


4. Produire un “choc e-santé”
5. Permettre aux hôpitaux d’investir
6. Lutter (vraiment) contre les déserts médicaux

 

4. Produire un “choc e-santé”

Las des expérimentations technologiques sans lendemain, les professionnels de santé veulent passer à la vitesse supérieure.

Innovation numérique et hôpitaux font rarement bon ménage. Les solutions dénichées par quelques hospitaliers précurseurs et tenaces sont rarement partagées, échappant encore à tout cadre légal. Les appareils prêtés aux patients sont souvent financés sur des crédits de recherche. Rien n’encourage ces initiatives pourtant prometteuses et dignes d’intérêt, avec moins d’hospitalisations et de consultations à la clé, et cela s’explique. À ce jour, la télémédecine, qui pourrait rapidement résoudre l’équation de la désertification médicale, ne dispose d’aucun tarif de remboursement et reste orpheline de tout modèle économique. Dès lors, malgré la période de disette budgétaire, il est temps de parier sur l’avenir de ces solutions très prometteuses.

Mais les crédits ne résoudront pas toutes les difficultés, car pour décoller, les solutions “e-santé” imposent un partage d’informations plus fréquent entre les professionnels de santé. En ville comme à l’hôpital, les médecins et les pharmaciens n’ont pas encore de langage informatique commun. Seule l’assurance maladie a gagné un peu de terrain ces dernières années avec les feuilles de soins numériques, mais l’ouverture du site d’information Ameli.fr, guidée par une logique purement médico-économique, ne facilite pas encore l’échange d’informations entre professionnels.

Observance des traitements, communication des résultats d’analyses ou de radiographies… Les messages à échanger entre médecins et avec les pharmaciens, les laboratoires d’analyses ou les services hospitaliers sont multiples et variés. Il y a encore quelques semaines, le secret médical restait un obstacle infranchissable que la Cnil vient de contourner en autorisant, par une délibération du 25 avril, la mise à disposition de mails sécurisés réservés à l’ensemble des professionnels de santé.

Accélérer le partage d’informations

Les pharmaciens sont prêts à partager 23 millions de dossiers pharmaceutiques. Selon Isabelle Adenot, présidente du Conseil national de l’ordre des pharmaciens, qui en a pris l’initiative, ces données intéressent les établissements hospitaliers de tous statuts et de toutes tailles. “L’information sur le retrait du marché d’un médicament arrive en trente-cinq minutes et cela peut même prendre moins de trois secondes pour les messages les plus urgents”, relève-t-elle.

Des informations clés auxquelles les médecins prescripteurs n’ont pas accès alors que le dossier médical personnel (DMP) continue d’être testé dans une dizaine de régions, 4 500 cabinets et moins d’un tiers des établissements hospitaliers. Michel Gagneux, président de l’Asip Santé, l’agence publique chargée de ces développements numériques, veut encore y croire, mais déplore “le désengagement des responsables politiques, qui n’affichent plus le déploiement de ce système parmi leurs priorités”. À l’échelle des territoires, les agences régionales de santé sont déjà dotées d’un budget ad hoc de 2 millions d’euros pour produire le “choc e-santé”.

Laurence Mauduit

 

5. Permettre aux hôpitaux d’investir

Les hôpitaux, endettés par dix années d’investissements massifs, ont du mal à poursuivre sur leur lancée. Le resserrement du crédit oblige les pouvoirs publics à faire preuve d’audace et d’imagination.

L’hôpital a-t-il encore les moyens d’investir ? Après le faste des années 2000 qui a permis de rattraper largement le sous-investissement de la décennie précédente, les établissements publics de santé se trouvent dans une situation délicate. L’endettement a explosé, passant de 9 milliards d’euros en 2003 à sans doute 28 milliards fin 2012. Depuis la crise, les banques sont méfiantes et prêtent peu. Manque de chance, les hôpitaux ne peuvent plus compter sur Dexia, qui était leur principal financeur. Depuis un an, le gouvernement a tenté de trouver des solutions en sollicitant la Caisse des dépôts. La Banque postale Collectivités locales peut aussi financer les hôpitaux depuis quelques semaines. La Banque européenne d’investissement sera aussi mise à contribution. Mais surtout, dans le même temps, le ministère de la Santé a repris en main la politique d’investissement, finalement revue à la baisse avec 4,5 milliards par an en moyenne d’ici dix ans, contre plus de 6 milliards ces dernières années. Des sommes encore conséquentes qu’il faut pouvoir trouver.

Rassurer les banques

Un récent rapport de l’inspection générale des Finances (IGF) est très clair sur un point : les banques se méfient des établissements publics de santé, encore plus que des collectivités locales. Selon l’IGF, les banques ne comprennent pas grand-chose au mode de financement des hôpitaux, une perception aggravée par les incertitudes autour de la tarification à l’activité (T2A), régulièrement critiquée et ajustée par les pouvoirs publics. Une banque considère aussi qu’en cas de difficulté, la pression des élus locaux et de la population serait telle qu’elle serait contrainte d’abandonner ses créances… Plus de lisibilité dans les ressources et la gouvernance des hôpitaux et une garantie plus forte des pouvoirs publics serait susceptible de rouvrir aux établissements publics de santé les portes du crédit. Il paraît aussi indispensable de stabiliser une fois pour toutes la T2A.

Livret “H” comme hôpital 

Cette proposition de la Fédération hospitalière de France (FHF) pour soulager la trésorerie des établissements pourrait aussi servir à financer les investissements. Sur le modèle du livret A, le livret H serait géré par la Caisse des dépôts. L’idée est bonne mais le moment n’est pas vraiment opportun… Cela impliquerait le retrait de ces fonds aujourd’hui sécurisés au Trésor public, ce qui augmenterait la dette publique et aurait un impact sur les conditions de financement de l’État”, a répondu en décembre 2012 le ministre des Finances…

Centraliser la gestion de l’immobilier

L’idée d’un “RFF hospitalier”, en référence à Réseau ferré de France, qui gère les rails à la place de la SNCF, revient régulièrement. Les gros investissements des hôpitaux sont aussi souvent de grosses opérations immobilières. Ce schéma aurait pour effet de faire supporter cette charge à cette nouvelle agence, et donc indirectement à  l’État… Cette hypothèse n’a pas le vent en poupe pour une autre raison : cette recentralisation priverait les établissements de leur autonomie. Une autre idée, bien plus décapante, était évoquée dans le rapport des sénateurs Le Menn et Milon en juillet 2012 : celle d’un transfert aux régions de la gestion immobilière des hôpitaux comme ce fut le cas pour les lycées en 1986.

Bruno Botella

 

6. Lutter (vraiment) contre les déserts médicaux

Les inégalités de prise en charge mobilisent les élus locaux, mais aujourd’hui le fossé se creuse. D’un territoire à l’autre, il faut désormais de quelques jours à dix-huit mois pour consulter un médecin spécialiste.

Depuis dix ans, l’État multiplie la création de dispositifs incitatifs et ciblés pour pousser les professionnels de santé à s’installer où les déserts médicaux s’étendent. Cinq ans d’exonérations d’impôt sur le revenu et sur les sociétés pour rejoindre des zones de redynamisation urbaine (ZRU) ou de revitalisation rurale (ZRR), une aide doublée d’une exonération de charges sociales financée par l’État. Si le cabinet médical embauche des salariés, ces avantages s’accompagnent d’une exonération de taxe professionnelle. Sans compter les incitations accordées par l’assurance maladie qui majore de 20 % les honoraires des médecins qui acceptent de s’éloigner des grandes villes. De sérieux coups de pouce dont la Cour des comptes ne parvient même pas à évaluer le coût total annuel pour l’État.

Cumulant ces mesures, les collectivités territoriales se livrent une concurrence effrénée au lieu de jouer le jeu de la coordination pour convaincre les futurs médecins de s’installer. Les professionnels ne s’y retrouvent pas ou bien ne disposent pas des informations utiles. Encore méconnues, les aides indirectes financées par l’assurance maladie, qui accepte de faire une entorse à la logique des parcours de soins, mériteraient d’être expliquées dans les facultés. Lorsque les médecins s’installant en zones déficitaires délimitées par les agences régionales de santé (ARS), leurs consultations sont déjà exonérées des pénalités qui s’appliquent normalement au patient qui ne respecte pas le parcours de soins. Une mesure incitative pour les spécialistes qui justement manquent à l’appel sur ces territoires.

Investissement des élus

Sur le terrain, la création de maisons de santé n’est pas une sinécure et les blocages demeurent. Certaines communes se lancent dans la création de centres de santé avec des médecins uniquement salariés, laissant à l’écart les libéraux. Des scissions et des conflits qui ne sont plus au goût du jour dans les territoires où les professionnels manquent. Des présidents de communautés de communes font aussi voler en éclats des associations pour imposer certains médecins par rapport à d’autres. Ces prérogatives seraient même fréquentes lorsqu’une maison de santé s’établit à la lisière de deux départements et sur le territoire de plusieurs communautés de communes.

Le Dr Gilles Barnabé, président de l’Association des pôles et maisons de santé libéraux des Pays de la Loire, veut sortir de cette impasse, priant les élus de s’investir davantage dans les comités d’aménagement du territoire santé créés à l’échelle de chaque département. En discutant autour d’une table aux côtés des représentants de l’ARS, les élus et les professionnels multiplient sans aucun doute leurs chances de faire aboutir les projets.

L. M.

Lire aussi notre premier volet sur les remèdes pour soigner l'hôpital

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